Digitale Abformung Abrechnung nach BEMA und GOZ

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Marvin Schön & Christoph Bartram
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Digitale Abformung Abrechnung nach GOZ

Die Ziffer 0065 der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) beschreibt die „optisch-elektronische Abformung“ mit einem Intraoralscanner einschließlich vorbereitender Maßnahmen, einer einfachen digitalen Bissregistrierung und Archivierung. Diese Leistung dient der präzisen Erfassung eines 3D-Zahnabdrucks sowie weiterer intraoraler Strukturen und wird zur Anfertigung von Arbeits-, Planungs- oder Situationsmodellen eingesetzt. Sie ermöglicht es, Zahnbögen und Kieferverhältnisse präzise und ohne konventionelle Abformmaterialien zu erfassen, was eine moderne Alternative zur klassischen Abformung darstellt.

Die Abrechnung der Ziffer 0065 erfolgt je Kieferhälfte oder Frontzahnbereich und kann, je nach klinischer Indikation, mehrfach innerhalb einer Sitzung berechnet werden – grundsätzlich bis zu viermal. Die Leistung umfasst vorbereitende Maßnahmen wie die optische Aufbereitung der zu erfassenden Zähne oder Modelle sowie die Archivierung der digitalen Daten. Eine einfache digitale Bissregistrierung ist Bestandteil dieser Leistung und wird nicht gesondert berechnet. Weitergehende Bissregistrierungen sind nicht enthalten und müssen daher gesondert, gegebenenfalls analog, abgerechnet werden.

Besonders zu beachten ist die Abrechnungsbestimmung: Neben der Leistung nach der Nummer 0065 sind konventionelle Abformungen nach diesem Gebührenverzeichnis für dieselbe Kieferhälfte oder denselben Frontzahnbereich nicht berechnungsfähig. Nach gängiger Kommentarliteratur der Bundeszahnärztekammer umfasst dies ausdrücklich die konventionellen Abformungen nach den Nummern 5170 (anatomische Abformung), 5180 (funktionelle Abformung Oberkiefer) und 5190 (funktionelle Abformung Unterkiefer). Aus gebührenrechtlicher Sicht liegt jedoch keine Nebeneinanderberechnung vor, wenn unterschiedliche klinische Situationen abgeformt werden müssen.

Es ist zudem möglich, die digitale Abformung nach Ziffer 0065 neben einer anderen Leistung zu berechnen, die selbst auch einen Abformungsanteil enthält, sofern die digitale Abformung eine eigenständige und selbstständige Leistung darstellt. Das betrifft beispielsweise die Abformung im Rahmen einer prothetischen oder kieferorthopädischen Behandlung, bei der für die Planung oder Herstellung von Zahnersatz noch eine zusätzliche digitale Abformung erforderlich ist. Hier kann die 0065 neben den Nummern 0050 oder 0060 berechnet werden, wenn die Auswertung der Abformung zur Diagnose oder Planung anhand von physischen Modellen (z. B. aus dem 3D-Drucker) erfolgt.

Darüber hinaus sind bei der Abrechnung zusätzliche Faktoren wie Erschwernisse bei der Abformung zu berücksichtigen, beispielsweise durch Zahnstellungsanomalien, erschwerte Bisslageeinstellungen, vermehrte Speichelbildung, motorische Unruhe des Patienten oder ungünstige Positionen der abzuformenden Zähne. Ähnlich wie beim GOÄ Faktor, können diese Erschwernisse die Bemessung des Steigerungssatzes innerhalb des Gebührenrahmens (1,0- bis 3,5-fach) beeinflussen. Hierbei beträgt der einfache Satz 4,50 €, der 2,3-fache Satz 10,35 € und der 3,5-fache Satz 15,75 €.

Zusätzlich berechnungsfähig sind:

• Planungsmodelle (GOZ 0050 und 0060)
• Anästhesien (GOZ 0080 ff.)
• Anwendung von Methoden zur Analyse von Kiefermodellen (GOZ 6010)
• Registrierung der gelenkbezüglichen Zentrallage des Unterkiefers (GOZ 8010)
• Computergestützte Auswertung der digitalen Abformung (analog §6 Absatz 1 GOZ)
  

Eine kompakte Zusammenfassung der GOZ 0065:

• GOZ-Nr. 0065: Optisch-elektronische Abformung je Kieferhälfte oder Frontzahnbereich (inkl. vorbereitender Maßnahmen und einfacher digitaler Bissregistrierung), die bis zu viermal je Sitzung anfallen kann.
• Abrechnung: 4,50 € (1,0-fach), 10,35 € (2,3-fach), 15,75 € (3,5-fach).
• Keine parallele Berechnung mit konventionellen Abformungen (0050, 0060, 5170, 5180, 5190) im selben Kieferbereich.
• PC-gestützte Auswertung nicht enthalten, muss analog berechnet werden.
• Zusätzlich berechenbar: Planungsmodelle (0050, 0060), Anästhesien (0080 ff.), Kiefermodellanalysen (6010).

Computergestützte Auswertung

Die Ziffer 0065 deckt jedoch nicht die computergestützte Auswertung der digitalen Daten zur weitergehenden Diagnose oder Planung ab. Diese Leistung muss nach §6 Absatz 1 GOZ analog berechnet werden. Die kieferorthopädische Analyse eines digitalen Situationsmodellpaares, das nach der digitalen Abformung erstellt wurde, ist ebenfalls eine eigenständige Leistung und wird analog nach GOZ 6010 berechnet, wie es auch der Beschluss des Beratungsforums Nr. 53 empfiehlt.

Dental-Direkt schlägt drei mögliche Beispiele für die Analogberechnung der PC-gestützten Auswertung zur Diagnose und Planung vor, wobei es einem aber freisteht, jede andere Gebührennummer aus der GOZ auszuwählen: 

• GOZ 6010: Analyse von Kiefermodellen
• GOZ 3160: Transplantation eines Zahnes
• GOZ 9000: Implantatanalyse und Vermessung

Der PKV-Verband lehnt die Erstattung dieser analogen Berechnung regelmäßig ab. Er beruft sich darauf, dass die Diagnose und Planung bereits im Rahmen der optisch-elektronischen Abformung erfolgt seien oder durch andere GOZ-Ziffern (z. B. GOZ 6010 bzw. 9000) abgegolten würden. Allerdings besteht zwischen Zahnarzt und PKV kein unmittelbares Rechtsverhältnis. Der Zahnarzt ist jedoch verpflichtet, seinen Patienten bei der Durchsetzung von Erstattungsansprüchen zu unterstützen.

Es ist wichtig zu betonen, dass die Berechnungsfähigkeit einer Leistung nicht automatisch ihre Erstattungsfähigkeit garantiert. Patienten sollten daher auf eine mögliche Eigenbeteiligung hingewiesen werden. Die Wahl einer geeigneten Analogziffer obliegt dem Zahnarzt, der die analoge Leistung nach Art, Kosten- und Zeitaufwand mit einer bestehenden Gebührenziffer der GOZ gleichsetzen muss.

Die PC-gestützte Auswertung der digitalen Daten nach der optisch-elektronischen Abformung ist aus zahnmedizinischer Sicht unverzichtbar, um die gewonnenen Daten für die weitere Therapieplanung zu nutzen. Diese Auswertung ist im digitalen Workflow vergleichbar mit der konventionellen Modellanalyse nach einer klassischen Abformung. Hier wird die Auswertung der Modelle üblicherweise über die Nr. 0060 GOZ berechnet, wobei die digitale Variante eine entsprechende analoge Berechnung nach § 6 Abs. 1 GOZ erfordert.

Diese Vorgehensweise ist rechtskonform, da es sich bei der PC-gestützten Auswertung um eine eigenständige diagnostische und planerische Leistung handelt, die weder in der Leistungsbeschreibung der Nr. 0065 GOZ enthalten noch durch andere Abrechnungsbestimmungen ausgeschlossen ist. Ein Nebeneinanderberechnungsverbot wie etwa bei der Nr. 0030 und 0040 GOZ existiert hier nicht.

3D-gedruckte Modelle

Die KZBV hat klargestellt, dass 3D-gedruckte Modelle nur dann im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung berücksichtigt werden, wenn sie aus Hartgips oder Superhartgips bestehen und den gleichen Detaillierungsgrad aufweisen wie herkömmliche Modelle. Modelle aus anderen Materialien, wie etwa Kunststoffen, sind nicht Bestandteil der vertragszahnärztlichen Versorgung und müssen daher privat mit dem Patienten abgerechnet werden.

Die digitale Modellanalyse nach GOZ 6010 kann als Analogleistung für diese PC-gestützte Auswertung berechnet werden.

Digitale Abformung in der Schienentherapie und prothetischen Versorgung

Die optisch-elektronische Abformung (GOZ 0065) gewinnt sowohl in der Schienentherapie als auch bei der prothetischen Versorgung zunehmend an Bedeutung. Dieses moderne Verfahren ersetzt die konventionelle Abformung und wird auch bei gesetzlich versicherten Patienten angewendet. Für die Abrechnung muss jedoch eine private Honorarvereinbarung nach § 8 Abs. 7 BMV-Z getroffen werden, da diese Leistung nicht im BEMA enthalten ist. Die Schiene selbst wird als Sachleistung nach BEMA K1 abgerechnet, soweit die entsprechenden Richtlinien und Positionen erfüllt sind.

In der Praxis zeigt sich die digitale Abformung besonders im Bereich Zahnersatz (Einzelkronen, Brücken) und Schienentherapie als effizient und präzise. Die Leistungen können für privat versicherte Patienten problemlos über die GOZ abgerechnet werden, während bei gesetzlich Versicherten eine schriftliche Vereinbarung notwendig ist. Hierbei wird insbesondere auf die Heil- und Kostenpläne (HKP) verwiesen, in denen digitale Leistungen wie die PC-gestützte Auswertung (GOZ 9000a) unter Teil 2 dokumentiert und mit dem Patienten vereinbart werden müssen.

Die nachfolgenden Abrechnungsbeispiele stammen von dental-direkt.de.

Beispiel 1: Abrechnung Einzelkrone

Versorgung: Krone an Zahn 16

Vorgehen: Präparation und optisch-elektronische Abformung im I. und IV. Quadranten in einer Sitzung.

Zusätzlich berechenbar:

• Zahn: OK/UK
  • Geb.-Nr.: 0065
  • Leistung: Optisch-elektronische Abformung einschließlich vorbereitender Maßnahmen, einfache digitale Bissregistrierung und Archivierung, je Kieferhälfte oder Frontzahnbereich
  • Anzahl: 2
  • Satz: 3,5
  • Euro: 31,50 €
• Zahn: 16
  • Geb.-Nr.: 3160a
  • Leistung: PC-gestützte Auswertung einer optisch-elektronischen Abformung zur Diagnose und Planung entsprechend Transplantation eines Zahnes einschließlich operativer Schaffung des Knochenbettes
  • Anzahl: 1
  • Satz: 2,3
  • Euro: 84,08 €

Summe zusätzlich berechenbar: 115,58 €

Abrechnung:

• Privatpatient: Normale Rechnungsstellung nach GOZ.
• GKV-Patient: Optisch-elektronische Abformung und PC-gestützte Auswertung zur Diagnose und Planung müssen über Teil 2 des Heil- und Kostenplans mit dem Patienten vereinbart werden.

Beispiel 2: Abrechnung Brücke

Versorgung: Dreigliedrige Brücke

Vorgehen: Präparation und optisch-elektronische Abformung aller Quadranten in einer Sitzung.

Zusätzlich berechenbar:

• Zahn: OK/UK
  • Geb.-Nr.: 0065
  • Leistung: Optisch-elektronische Abformung einschließlich vorbereitender Maßnahmen, einfache digitale Bissregistrierung und Archivierung, je Kieferhälfte oder Frontzahnbereich
  • Anzahl: 4
  • Satz: 3,5
  • Euro: 63,00 €
• Zahn: OK/UK
  • Geb.-Nr.: 9000a
  • Leistung: PC-gestützte Auswertung einer optisch-elektronischen Abformung zur Diagnose und Planung entsprechend implantatbezogener Analyse und Vermessung des Alveolarfortsatzes, des Kieferkörpers und der angrenzenden knöchernen Strukturen sowie der Schleimhaut
  • Anzahl: 1
  • Satz: 2,3
  • Euro: 114,35 €

Summe zusätzlich berechenbar: 177,35 €

Abrechnung:

• Privatpatient: Normale Rechnungsstellung nach GOZ.
• GKV-Patient: Über Teil 2 des Heil- und Kostenplans mit dem Patienten vereinbaren.

Beispiel 3: Abrechnung Schiene

Versorgung: Adjustierte Schiene

Vorgehen: Optisch-elektronische Abformung von Oberkiefer und Unterkiefer.

Zusätzlich berechenbar:

• Zahn: OK/UK
  • Geb.-Nr.: 0065
  • Leistung: Optisch-elektronische Abformung einschließlich vorbereitender Maßnahmen, einfache digitale Bissregistrierung und Archivierung, je Kieferhälfte oder Frontzahnbereich
  • Anzahl: 4
  • Satz: 2,3
  • Euro: 41,40 €
• Zahn: OK
  • Geb.-Nr.: 6010a
  • Leistung: PC-gestützte Auswertung einer optisch-elektronischen Abformung zur Diagnose und Planung entsprechend Anwendung von Methoden zur Analyse von Kiefermodellen (dreidimensionale, graphische oder metrische Analysen, Diagramme)
  • Anzahl: 1
  • Satz: 2,3
  • Euro: 23,28 €

Summe zusätzlich berechenbar: 64,68 €

Abrechnung:

• Privatpatient: Normale Rechnungsstellung nach GOZ.
• GKV-Patient: Private Vereinbarung nach § 8 Abs. 7 BMV-Z mit dem Patienten erforderlich; Abrechnung erfolgt über eine Privatrechnung. Die Schiene selbst wird als Sachleistung über das Abrechnungsformular für Kiefergelenkserkrankungen und Kieferbruch mit der KZV abgerechnet.

Hinweis zu gefrästen Schienen: Gefräste Kronen sind nicht Bestandteil der BEL II und werden daher nach BEB oder Nicht-BEL II-Liste privat abgerechnet. Gefräste Schienen hingegen sind in der GKV abrechenbar, da die Leistungsbeschreibung des Aufbissbehelfs mit adjustierter Oberfläche keine Herstellungsart einschränkt. Die optisch-elektronische Abformung muss mit dem Patienten privat vereinbart werden.

Beispiel 4: Abrechnung Implantatprothetik

Versorgung: Coverdenture, steggetragen auf 6 Implantaten

Vorgehen: Optisch-elektronische Abformung der Scanposts im Unterkiefer (2 x) und Oberkiefer (2 x).

Zusätzlich berechenbar:

• Zahn: OK/UK
  • Geb.-Nr.: 0065
  • Leistung: Optisch-elektronische Abformung einschließlich vorbereitender Maßnahmen, einfache digitale Bissregistrierung und Archivierung, je Kieferhälfte oder Frontzahnbereich
  • Anzahl: 4
  • Satz: 3,5
  • Euro: 63,00 €
• Zahn: UK
  • Geb.-Nr.: 5220a
  • Leistung: PC-gestützte Auswertung einer optisch-elektronischen Abformung zur Diagnose und Planung entsprechend Versorgung eines zahnlosen Kiefers durch eine totale Prothese oder Deckprothese bei Verwendung einer Kunststoff- oder Metallbasis, im Oberkiefer
  • Anzahl: 1
  • Satz: 2,3
  • Euro: 239,31 €

Summe zusätzlich berechenbar: 302,31 €

Abrechnung:

• Privatpatient: Normale Rechnungsstellung nach GOZ.
• GKV-Patient: Vereinbarung nach § 8 Abs. 7 BMV-Z mit dem Patienten erforderlich; Leistungen müssen über Teil 2 des Heil- und Kostenplans dokumentiert und vereinbart werden.
  

Abrechnung zahntechnischer Chairside-Leistungen

Neben der rein diagnostischen Nutzung von Intraoralscannern hat sich die digitale Fertigung (z. B. CEREC-Systeme) etabliert. Diese Chairside-Verfahren ermöglichen es, Zahnersatz wie Kronen, Inlays oder Brücken in nur einer Sitzung herzustellen. Dabei werden digitale Abformungen direkt am Zahnarztstuhl erstellt, anschließend im CAD/CAM-Verfahren konstruiert und im Eigenlabor oder praxiseigenen Fräszentrum gefertigt. Hierbei ist es wichtig, dass auch zahntechnische Leistungen, die außerhalb des Mundes erbracht werden, nach den geltenden Vorschriften abgerechnet werden können. Dies betrifft insbesondere Leistungen, die nach § 9 GOZ als Auslagenersatz für zahntechnische Arbeiten abzurechnen sind.

Bei intraoralen Scanverfahren in Kombination mit digitaler Fertigung entstehen zahntechnische Leistungen, die in der Praxis selbst erbracht werden können. Hierbei gilt: Diese Leistungen sind ebenfalls abrechnungsfähig, auch wenn sie nicht in einem gewerblichen Dentallabor, sondern in der Praxis erfolgen. Die BEB‘97 dient als Grundlage für die Kalkulation, wobei neue, digitale Arbeitsschritte meist noch nicht vollständig abgebildet sind. Daher können eigene Positionen angelegt und betriebswirtschaftlich bewertet werden.

Wichtige digitale Fertigungsschritte sind:

• CAD/CAM-Auftragsanlage
• Scananalyse je Kiefer
• Nutzung virtueller Artikulatorsysteme
• Definition von Konstruktionsgrenzen
• CAD-Konstruktion von Inlays, Kronen oder Brücken
• Fräs- oder Sinterprozesse
• Bemalung und Charakterisierung
• Desinfektion und Dokumentation

Diese Schritte sind transparent darzustellen und zu dokumentieren, um die Nachvollziehbarkeit für Patienten und Versicherungen zu gewährleisten. Insbesondere im Rahmen der MDR (EU 2017/745) ist eine lückenlose Dokumentation des Herstellungsprozesses gefordert.

Wenn Teile des Fertigungsprozesses, wie z. B. Bohrschablonen oder komplexe Konstruktionen, extern (im Dentallabor oder Fräszentrum) gefertigt werden, sind diese Auslagen nach § 9 GOZ zu berechnen. Hierbei ist der Einkaufspreis ohne Aufschlag an den Patienten weiterzugeben. Dies betrifft insbesondere die Fertigung von DVT-Bohrschablonen oder 3D-gedruckten Modellen, die nicht im Eigenlabor erstellt werden.

Digital first: Warum analoge Abformungen die Verlierer der GOZ sind

Die digitale Abformung mittels Intraoralscanner bietet gegenüber der konventionellen Abformung erhebliche Vorteile bei der Abrechnung. Während die konventionelle Abformung bei der Versorgung mit Kronen und Brücken nicht gesondert berechnungsfähig ist, kann die digitale Abformung zusätzlich abgerechnet werden und sorgt somit für eine höhere Vergütung pro Fall.

Dies ergibt sich aus den Regelungen der GOZ. Dort heißt es zur konventionellen Abformung:

Durch die Leistungen nach den Nummern 2150 bis 2170 und 2200 bis 2220 sind folgende zahnärztliche Leistungen abgegolten: Präparieren des Zahnes oder Implantats, Relationsbestimmung, Abformungen, Einproben, provisorisches Eingliedern, festes Einfügen der Einlagefüllung oder der Krone oder der Teilkrone oder des Veneers, Nachkontrolle und Korrekturen

GOZ Nr. 2220

Das bedeutet: Die konventionelle Abformung ist in den Gebühren für Kronen und Brücken bereits enthalten und darf daher nicht separat abgerechnet werden.

Demgegenüber sieht die GOZ für die digitale Abformung eine eigene Abrechnungsposition vor, die (unter bestimmten Voraussetzungen) gesondert berechnet werden darf. Das eröffnet Zahnarztpraxen wirtschaftliche Vorteile, weil sie neben den üblichen Honoraren für Kronen und Brücken auch noch die Leistung für die digitale Abformung abrechnen können.

Auch im BEMA ist die konventionelle Abformung in der Regel nicht gesondert berechnungsfähig, da sie Bestandteil der Gesamtdienstleistung bei der Versorgung mit Zahnersatz ist.

Bei der Versorgung eines Einzelzahnes mit einer Krone nach den Nrn. 20a–20c des BEMA („Versorgung eines Einzelzahnes durch eine metallische Vollkrone“, „vestibulär verblendete Krone“ oder „metallische Teilkrone“) sind mehrere Einzelschritte bereits in der jeweiligen Leistungsnummer enthalten. Dazu zählt auch die konventionelle Abformung.

Im Originaltext heißt es dazu: Folgende Leistungen sind mit den Nrn. 20a–c abgegolten: Präparation, ggf. Farbbestimmung, Bissnahme, Abformung, Einprobe, Einzementieren sowie Kontrolle und Adjustierung der statischen und dynamischen Okklusion.

Damit ist klar: Eine gesonderte Abrechnung der Abformung ist im BEMA nicht möglich, da diese bereits in der Krone als Gesamtleistung berücksichtigt ist.

Digitale Abformung Abrechnung nach BEMA

Das Landessozialgericht Berlin-Brandenburg hat in seinem Urteil (L 7 KA 9/19) klargestellt, dass die Verwendung eines Intraoralscanners bei der Modellherstellung aktuell nicht über die Positionen des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (BEMA) abgerechnet werden kann. Konkret ging es um die Frage, ob ein Intraoralscan die Abrechnungspositionen BEMA-Nr. 7a (Abformung und Bissnahme) und BEMA-Nr. 117 (Modellanalyse) erfüllt.

Das Gericht stellte fest, dass unter einer „Abformung“ im Sinne des BEMA ausschließlich eine konventionelle Abformung mit Abdruckmaterial (z. B. Alginat oder Silikon) zu verstehen ist. Dabei wird eine Negativform der Zahn- und Kieferstrukturen erstellt, die anschließend ausgegossen und zu einem physischen Modell verarbeitet wird.

Im Gegensatz dazu liefert ein Intraoralscanner lediglich eine digitale Erfassung der Kiefer- und Zahnverhältnisse. Dieses Verfahren generiert eine sogenannte Punktewolke und erstellt ein virtuelles 3D-Modell. Laut dem Gericht fehlt es hier jedoch an der für die Abrechnung geforderten „körperlichen“ Abformung mit Material- und Laboraufwand.

Das Gericht wies zudem darauf hin, dass der BEMA als abschließende Regelung konzipiert ist und eine analoge Anwendung auf neue Techniken (wie die digitale Abformung) ausgeschlossen ist. Die Auslegung der Abrechnungsziffern muss sich am Wortlaut orientieren. Eine Ausweitung auf Intraoralscanner-Leistungen kann daher nicht durch Gerichte, sondern nur durch eine Anpassung des BEMA durch den Bewertungsausschuss erfolgen.

Das Gericht betonte weiter, dass auch die Position BEMA-Nr. 117 nur dann abgerechnet werden kann, wenn zuvor eine konventionelle Abformung nach BEMA-Nr. 7a durchgeführt wurde. Ein digitales Modell erfüllt diese Voraussetzung nicht.

Damit bleibt die Abrechnung von Leistungen mit dem Intraoralscanner aktuell auf den privatärztlichen Bereich beschränkt und darf nicht zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung abgerechnet werden. Vertragszahnärzte müssen weiterhin die konventionellen Abformmethoden verwenden, wenn sie ihre Leistungen über die BEMA abrechnen möchten.

Das Urteil verdeutlicht, dass der technische Fortschritt durch neue Verfahren wie den Intraoralscanner zwar medizinisch sinnvoll sein kann, für die Abrechnung aber nur dann relevant ist, wenn er ausdrücklich in den BEMA aufgenommen wird. Bis dahin bleibt es bei der bisherigen Rechtslage.