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Inhaltsverzeichnis
Wie funktioniert die zahnärztliche Abrechnung?
Die Abrechnung beim Zahnarzt unterscheidet sich je nach Art der Behandlung und dem Versichertenstatus des Patienten (gesetzlich oder privat versichert).
Die Abrechnung zahnärztlicher Leistungen erfolgt, ähnlich wie die Abrechnung in der Arztpraxis nach EBM und GOÄ, über zwei zentrale Gebührenverzeichnisse:
- BEMA (Bewertungsmaßstab zahnärztlicher Leistungen): Für gesetzlich versicherte Patienten.
- GOZ (Gebührenordnung für Zahnärzte): Für privat versicherte Patienten und private Leistungen bei gesetzlich Versicherten.
Im Gegensatz zur regulären Abrechnung, die sich nach den Vorgaben des BEMA oder GOZ richtet, bietet die Honorarvereinbarung zwischen Zahnarzt und Patient die Möglichkeit, individuelle Vereinbarungen mit Patienten zu treffen.
Wenn Sie sich mit den Details der Abrechnung vertraut gemacht haben und planen, eine eigene Zahnarztpraxis zu gründen, finden Sie in unserem ausführlichen Beitrag zur Zahnarzt-Praxisgründung, Zahnarzt-Praxisübernahme oder Zahnarztpraxis-Finanzierung wertvolle Tipps und Hinweise, die Ihnen den Weg zur eigenen Praxis erleichtern.
Abrechnung von Kassenleistungen nach BEMA (gesetzlich Versicherte)
Die Abrechnung zahnärztlicher Leistungen für gesetzlich versicherte Patienten (Kassenpatienten) erfolgt über den Einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen (BEMA). Dieses Regelwerk wird durch den Bewertungsausschuss festgelegt, der von der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung (KZBV) und dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband) gebildet wird.
Die Abrechnung nach BEMA basiert auf der Festlegung von Bewertungszahlen (auch Punktzahlen genannt) für jede zahnärztliche Leistung. Diese Zahlen dienen als Grundlage für die Vergütung im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Zunächst umfasst der BEMA ein Verzeichnis aller abrechenbaren zahnärztlichen Leistungen, die von der GKV übernommen werden. Jede Leistung ist mit einer bestimmten Bewertungszahl versehen, die den relativen Wert der Leistung angibt. Diese Bewertungszahlen werden mit einem Punktwert, der jedes Jahr zwischen der jeweiligen KZV und den gesetzlichen Krankenkassen ausgehandelt wird und somit regional unterschiedlich sein kann, multipliziert. Der Punktwert gibt den Geldwert eines Punktes an. Auf Basis dieser Berechnung erhält der Zahnarzt sein Honorar.
Gemäß § 57 Abs. 2 SGB V vereinbaren der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und der Verband Deutscher Zahntechniker-Innungen jährlich bis zum 30. September die Anpassung der bundeseinheitlichen Preise für zahntechnische Leistungen. In Ergänzung dazu einigen sich die regionalen Krankenkassenverbände und die Zahntechniker-Innungen auf Höchstpreise, die bis zu 5 % von den festgelegten bundeseinheitlichen Preisen abweichen dürfen.
Der BEMA stellt dabei nicht auf den individuellen Aufwand ab, der sich für Zahnärztinnen und Zahnärzte für die Behandlung eines Patienten im Einzelfall ergibt. Vielmehr bildet er einen Durchschnitt ab aus leichten und schweren Fällen, aus materialaufwendigen und geräteintensiven Diagnose- und Therapieverfahren sowie aus Behandlungen, die weniger kostspielige Materialien und geringeren Technikeinsatz erfordern.
Die Zahnarztabrechnung für gesetzlich Versicherte durchläuft mehrere Schritte, die sicherstellen, dass die Leistungen korrekt erfasst und vergütet werden:
- Leistungserfassung
- Der Zahnarzt dokumentiert jede erbrachte Leistung während der Behandlung.
- Die Leistungen werden anhand der BEMA-Gebührenziffern erfasst.
- Elektronische Abrechnung
- Die erfassten Leistungen werden elektronisch an die Kassenzahnärztliche Vereinigung (KZV) übermittelt.
- Dies erfolgt in der Regel monatlich (Leistungen nach den BEMA-Teilen 2 und 4 sowie Festzuschüsse zu Zahnersatz und Zahnkronen) oder quartalsweise (Leistungen nach BEMA-Teil 1 und Zuschüsse zur kieferorthopädischen Behandlung)
- Prüfung durch die KZV
- Die KZV überprüft die eingereichten Abrechnungen auf Plausibilität und Korrektheit.
- Eventuelle Fehler oder Unstimmigkeiten werden an die Praxis zurückgemeldet.
- Vergütung
- Nach erfolgreicher Prüfung vergütet die KZV die Leistungen gemäß den vereinbarten Punktwerten.
- Die Vergütung erfolgt direkt an die Zahnarztpraxis.
- Patientenanteil
- Bei bestimmten Leistungen, wie z.B. Zahnersatz, fällt ein Eigenanteil für den Patienten an.
- Der Patient erhält eine separate Rechnung für diesen Eigenanteil.
Versäumt ein Vertragszahnarzt den Abrechnungstermin für Leistungen nach den BEMA-Teilen 1 bis 5, kann die KZV die Abrechnung bis zum nächsten Termin zurückstellen (§23 Abs. 6 BMV-Z). Abrechnungen, die nicht ordnungsgemäß erstellt wurden, können von der laufenden Abrechnung ausgeschlossen werden (§23 Abs. 8 BMV-Z).
Der Leistungskatalog BEMA ist in 5 große Teilbereiche gegliedert:
- Konservierende und chirurgische Leistungen und Röntgenleistungen
- Behandlungen von Verletzungen des Gesichtsschädels (Kieferbruch), Kiefergelenkserkrankungen (Aufbissbehelfe) und obstruktiver Schlafapnoe (Unterkieferprotrusionsschiene)
- Kieferorthopädische Behandlung
- Systematische Behandlung von Parodontitis und anderen Parodontalerkrankungen
- Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen
Der überwiegende Teil der Leistungen des BEMA sind budgetierte Leistungen. Das Budget bezeichnet das jährliche Gesamtvolumen an Finanzmitteln (Gesamtvergütung), das pro Bundesland und pro Krankenkasse festgelegt wird. Das Ziel der Budgetierung ist die Kontrolle und Begrenzung der Ausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV).
Das am 15.11.2022 in Kraft getretene GKV-Finanzstabilisierungsgesetz (GKV-FinSt) zielt darauf ab, die finanzielle Stabilität der GKV zu sichern und Kostensteigerungen zu begrenzen. Der Honorarzuwachs für Zahnärzte ist nun begrenzt, mit Ausnahmen für bestimmte Leistungen, wie die Versorgung in Pflegeeinrichtungen, die Behandlung von Parodontitis bei Pflegebedürftigen, Früherkennungsuntersuchungen, Individualprophylaxe-Leistungen und einigen weitere Leistungen
Jede KZV verteilt die Gelder an die Zahnarztpraxen mittels Honorarverteilungsmaßstab (HVM). Der HVM garantiert budgetierte Mindestbeträge und vergütet Mehrleistungen, jedoch können bei Budgetüberschreitungen Kürzungen erfolgen. Budgetbeträge sind festgelegte Beträge, die den Praxen für bestimmte Leistungen garantiert werden. Die Budgetbeträge werden quartalsweise festgelegt und im Rundschreiben veröffentlicht. Der HVM gilt für alle Krankenkassen und kommt bei Überschreitung der Budgetsumme zur Anwendung.
Neben den Krankenkassen nutzen auch andere Kostenträger den BEMA für die Abrechnung vertragszahnärztlicher Behandlungen, darunter Versorgungsämter, Bundes- und Landespolizei, die Bundeswehr sowie Einrichtungen der Sozialhilfe. Jährlich werden über den BEMA insgesamt mehr als 100 Millionen zahnärztliche Behandlungsfälle abgerechnet. Der weitaus größte Teil sind konservierend-chirurgische Behandlungen.
Der Gesetzgeber hat festgelegt, dass die Solidargemeinschaft nicht alle Behandlungen finanziert, die in einer Zahnarztpraxis möglich sind. Gesetzlich Versicherte erhalten durch den BEMA vielmehr alle medizinisch notwendigen Behandlungen und somit eine regelhafte GKV-Versorgung.
Abrechnung von privatzahnärztlichen Leistungen nach GOZ (privat Versicherte, Selbstzahler)
Die Abrechnung privatzahnärztlicher Leistungen erfolgt in Deutschland nach der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) per Privatliquidation. Diese regelt die Vergütung zahnärztlicher Leistungen für privat versicherte Patienten und Selbstzahler.
Selbstzahler sind Patienten, die zahnärztliche Leistungen aus eigener Tasche bezahlen, weil diese entweder nicht von der GKV gedeckt sind oder weil sie keine private Krankenversicherung haben. Dies betrifft oft spezielle oder ästhetische Behandlungen, die über die Grundversorgung hinausgehen.
Das Abrechnungsprinzip der GOZ ähnelt dem des BEMA. Jede Leistung ist mit einer speziellen Ziffer (Gebührenordnungsposition) und einem entsprechenden Punktwert versehen. Der Punktwert multipliziert mit dem aktuellen Punktwertfaktor ergibt den Gebührensatz. Der Punktwertfaktor kann variieren und wird von der Bundesregierung festgelegt. Er beträgt seit der Euroumstellung 5,62421 Cent pro Punkt.
Ein Mauerfall, eine Wiedervereinigung und eine neue Währung, elf Gesundheitsminister, sieben US-Präsidenten und sogar drei Päpste hatten wir seit 1988.
Geblieben ist lediglich der GOZ-Punktwert für die Bewertung privatzahnärztlicher Leistungen, der seit 1988 unverändert bei 11 Pfennig liegt.
Denn seit über 30 Jahren weigert sich der Gesetzgeber, diesen Punktwert in der Gebührenordnung für Zahnärzte anzupassen.
Bundeszahnärztekammer
Die GOZ erlaubt Zahnärzten, das Grundhonorar durch Anwendung eines Steigerungsfaktors zu erhöhen. Dieser Faktor berücksichtigt individuelle Umstände wie Schwierigkeitsgrad, Zeitaufwand und besondere Umstände der Behandlung.
- Die Höhe der Gebühr bemisst sich zwischen dem Einfachen bis zum Dreieinhalbfachen (1,0 bis 3,5) des Gebührensatzes.
- Der 2,3-fache Satz bildet die durchschnittliche Leistung ab.
- Überschreitungen des 2,3-fachen Satzes sind nur bei besonderen Schwierigkeiten oder erhöhtem Zeitaufwand gerechtfertigt.
- Überschreitungen des 2,3-fachen Satzes müssen verständlich und nachvollziehbar begründet und schriftlich erläutert werden.
Zahnärzte können individuelle Honorarvereinbarungen mit ihren Patienten treffen (§ 2 GOZ). Diese dürfen jedoch die Höchstsätze der GOZ nicht überschreiten, es sei denn, es wird vor Behandlungsbeginn eine schriftliche Vereinbarung mit Begründung getroffen. Dadurch kann auch über dem 3,5-fachen Satz abgerechnet werden. In solchen Fällen muss der Zahnarzt den Patienten umfassend über die abweichenden Kosten informieren und dessen schriftliches Einverständnis einholen.
Abrechnung von Mischfällen
Ein Mischfall liegt vor, wenn in einer Zahnersatzversorgung neben einem andersartigen Zahnersatz gleichzeitig auch Regelversorgungen und/oder gleichartiger Zahnersatz vorkommen.
Für die Vergütung der Leistungen gilt:
• Regelversorgungsbestandteile immer nach BEMA und im Labor nach BEL
• Mehrleistungsbestandteile bei gleichartigem Zahnersatz nach GOZ
• Andersartiger Zahnersatz nach GOZ
Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung
In Mischfällen können mehrere verschiedene Abrechnungssysteme relevant sein. Primär erfolgt die Abrechnung über die GOZ für zahnärztliche Leistungen, die nicht im BEMA enthalten sind. Zusätzlich kommt die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) zum Einsatz, wenn zahnärztliche Leistungen erbracht werden, die in der GOZ nicht abgebildet sind. Diese Leistungen werden als Analogleistungen bezeichnet und erfordern eine analoge Bewertung anhand der GOÄ.
Wie ein Mischfall korrekt abgerechnet wird, erfahren Sie in diesem Video:
Wer macht die Abrechnung beim Zahnarzt?
Die Abrechnung beim Zahnarzt kann entweder intern oder extern erfolgen. Intern wird die Abrechnung meist von einer Zahnmedizinischen Fachangestellten (ZFA), einer Zahnmedizinischen Verwaltungsassistentin (ZMV) oder eine Abrechnungsmanagerin mit Hilfe einer Zahnarztsoftware übernommen. Die externe Abrechnung wird von einer Abrechnungsstelle übernommen.
Interne Abrechnung
Zahnmedizinische Fachangestellte unterstützen den Zahnarzt nicht nur bei der Behandlung, sondern auch bei der Verwaltung und Abrechnung. Zu ihren Aufgaben gehört es, die Leistungen des Zahnarztes genau zu erfassen und in das Abrechnungssystem einzugeben. Sie müssen sicherstellen, dass alle erbrachten Leistungen korrekt und vollständig dokumentiert sind. Außerdem sind sie oft für die Kommunikation mit den Patienten zuständig, insbesondere wenn es um Fragen zur Abrechnung und zur Kostenübernahme durch die Krankenkassen geht.
Zahnmedizinische Verwaltungsassistenten haben sich auf den Verwaltungsbereich spezialisiert. Sie sind verantwortlich für die Koordination und Überwachung der Abrechnungen, die Erstellung von Heil- und Kostenplänen sowie die Kommunikation mit Krankenkassen und Patienten. Durch ihre spezialisierte Ausbildung und Erfahrung können ZMV sicherstellen, dass die Abrechnungen präzise und fristgerecht durchgeführt werden.
Ein Abrechnungsmanager ist oft eine weiter qualifizierte Person, die sich spezifisch auf das Abrechnungswesen konzentriert. Diese Position kann entweder durch zusätzliche Fortbildungen oder durch langjährige Berufserfahrung im Abrechnungsbereich erlangt werden. Der Abrechnungsmanager übernimmt komplexere und umfangreichere Abrechnungsaufgaben als eine ZFA oder ZMV und hat meist eine leitende Funktion innerhalb des Abrechnungsteams. Er ist dafür verantwortlich, dass die Abrechnungsprozesse optimiert und effizient durchgeführt werden, und
Externe Abrechnung
Die externe Abrechnung bezieht sich auf die Auslagerung der Abrechnungsprozesse an eine externe Zahnarztpraxis-Abrechnungsstelle. Diese Dienstleister sind auf die Abrechnung zahnärztlicher Leistungen spezialisiert und verfügen über umfassende Kenntnisse der relevanten gesetzlichen Vorgaben, Abrechnungsrichtlinien und der GOZ, BEMA und weitere Leistungskataloge wie z. B. BEL II (Bundeseinheitliches Leistungsverzeichnis) oder die BEB (Bundeseinheitliche Benennungsliste).
Die Nutzung einer Abrechnungsstelle bietet Zahnarztpraxen zahlreiche Vorteile:
- Sie spart Zeit und Kosten, indem administrative Aufgaben ausgelagert werden, wodurch sich die Praxis auf die Patientenversorgung konzentrieren kann.
- Dank der Expertise der Dienstleister werden Abrechnungsfehler minimiert und die Einhaltung gesetzlicher Vorgaben gewährleistet. Dies führt zu weniger Rückfragen und Ablehnungen durch Krankenkassen.
- Die flexible Anpassung an wachsende Patientenzahlen oder neue Leistungen sowie transparente Preismodelle machen die externe Abrechnung zudem kosteneffizient.
- Schließlich sorgt die kontinuierliche Aktualisierung der Abrechnungsvorschriften durch die Dienstleister für eine stets korrekte und rechtssichere Abwicklung.
- Darüber hinaus bieten einige Dienstleister Factoring oder Vorfinanzierung (unechtes Factoring) an, was die Liquidität der Praxis verbessert und finanzielle Engpässe vermeidet.
Unabhängig davon, ob die Abrechnung intern oder extern durchgeführt wird, sollte dieser wichtige Prozesse mit in das QM der Zahnarztpraxis aufgenommen werden. Nur wer strukturiert arbeitet kann das Potenzial der Abrechnung voll ausschöpfen.
FAQ: Häufig gestellte Fragen
Was ist eine Direktabrechnung beim Zahnarzt?
Die Direktabrechnung beim Zahnarzt bezeichnet ein Abrechnungsverfahren, bei dem der Zahnarzt die Kosten für die erbrachten Leistungen direkt mit der Krankenkasse des Patienten abrechnet. Dies bedeutet, dass der Patient die Rechnung nicht selbst bezahlen und anschließend zur Erstattung bei seiner Krankenkasse einreichen muss. Stattdessen wird die Abrechnung direkt zwischen Zahnarzt und Krankenkasse abgewickelt. Für die Direktabrechnung muss der Patient oft eine Abtretungserklärung unterschreiben. Diese Erklärung ermöglicht es dem Zahnarzt, die Ansprüche auf die Festzuschüsse direkt bei der Krankenkasse geltend zu machen. Durch die Abtretungserklärung tritt der Patient seine Zahlungsansprüche an den Zahnarzt ab.
Wann muss ein Patient die Zahnarzt-Rechnung bezahlen?
Die Vergütung wird fällig, sobald dem Zahlungspflichtigen die Zahnarztrechnung erteilt worden ist (§ 10 Abs. 1 GOZ). Allerdings möchten Privatpatienten oft erst zahlen, wenn sie die Erstattung ihrer Versicherung erhalten haben. Zahnärzte berücksichtigen dies und gewähren häufig freiwillig eine angemessene Zahlungsfrist, beispielsweise 30 Tage.
Leistet der Schuldner nicht innerhalb von 30 Tagen nach Fälligkeit und Zugang der Rechnung, gerät er gemäß § 286 BGB in Verzug. Eine Mahnung ist nicht erforderlich, wenn die Leistung kalendermäßig bestimmt ist oder der Schuldner die Leistung ernsthaft und endgültig verweigert.
Was darf ein Zahnarzt Rechnung stellen?
Ein Zahnarzt darf neben den zahnärztlichen Behandlungen auch Auslagen wie einmal verwendbare Instrumente und Materialien in Rechnung stellen. Zusätzlich können zahntechnische Leistungen, Reiseentschädigungen und Wegegelder bei Hausbesuchen gesondert berechnet werden. Alle diese Kosten müssen in der Arztrechnung detailliert aufgeführt und gemäß der GOZ abgerechnet werden.
Wie hoch darf der Faktor beim Zahnarzt sein?
In Deutschland richtet sich der Faktor für zahnärztliche Leistungen nach der Gebührenordnung für Zahnärzte. Der einfache Gebührensatz (1,0-fach) dient als Basiswert. Über den 2,3-fachen Satz hinaus bedarf es einer schriftlichen Begründung, die Schwierigkeit und Zeitaufwand der Leistung beschreibt. Bei Faktoren über dem 3,5-fachen Satz muss dies individuell mit dem Patienten vor der Behandlung schriftlich vereinbart werden. Privatversicherte sollten sich bei ihren Versicherungsträgern über die Erstattungsfähigkeit informieren, insbesondere bei höheren Faktoren. Beispiele für höhere Faktoren sind schwierige operative Eingriffe oder ästhetische Zahnheilkunde.
Muss ein Zahnarzt Umsatzsteuer zahlen?
Zahnärztliche Leistungen sind gemäß § 4 Nr. 14 UStG grundsätzlich von der Umsatzsteuer befreit, sofern sie der Heilung, Linderung oder Vorbeugung von Krankheiten dienen. Kosmetische Behandlungen, die keinen medizinischen Zweck haben, unterliegen hingegen der Umsatzsteuerpflicht. Auch der Verkauf von Zahnpflegemitteln oder Bleaching-Kits sowie gutachterliche Tätigkeiten, die nicht im Zusammenhang mit einer Behandlung stehen, können umsatzsteuerpflichtig sein.
Darüber hinaus gibt es die Kleinunternehmerregelung nach § 19 UStG, die für Zahnärzte relevant sein kann. Zahnärzte, deren Umsatz im vorangegangenen Kalenderjahr 22.000 € nicht überschritten hat und im laufenden Kalenderjahr voraussichtlich 50.000 € nicht übersteigen wird, können die Kleinunternehmerregelung in Anspruch nehmen. Diese Regelung befreit sie von der Erhebung der Umsatzsteuer, wodurch sie keine Umsatzsteuer auf ihren Rechnungen ausweisen und an das Finanzamt abführen müssen. Die Inanspruchnahme dieser Regelung muss jedoch bei der Anmeldung beim Finanzamt angegeben werden.
