So funktioniert die Gesamtvergütung von Ärzten

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Marvin Schön & Christoph Bartram
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Was ist die Gesamtvergütung?

Die Gesamtvergütung ist das zentrale Finanzierungsinstrument für die vertragsärztliche Versorgung in Deutschland. Sie bezeichnet das Gesamtbudget, das die gesetzlichen Krankenkassen an die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) entrichten, um die medizinische Versorgung der Versicherten sicherzustellen. Die gesetzliche Grundlage hierfür bildet § 85 SGB V).

Die Krankenkassen zahlen die Gesamtvergütung mit befreiender Wirkung an die KVen. Das bedeutet, dass die Krankenkassen mit dieser Zahlung ihre Verpflichtung zur Vergütung vertragsärztlicher Leistungen vollständig erfüllen. Die KVen übernehmen anschließend die Verteilung der Mittel an die Vertragsärzte.

Die wesentliche Merkmale der Gesamtvergütung:

• Rechtsgrundlage: Die Gesamtvergütung ist in § 85 SGB V geregelt und stellt das Finanzierungsvolumen für die gesamte vertragsärztliche Versorgung sicher.
• Zahlungsfluss: Die Krankenkassen entrichten die Gesamtvergütung an die zuständige KV, die diese Mittel nach festgelegten Kriterien an die Vertragsärzte weiterverteilt.
• Berechnungsmodelle: Die Vergütung kann als Festbetrag, nach Einzelleistungen, per Kopfpauschale, Fallpauschale oder einer Kombination dieser Modelle erfolgen.
• Verwendungszweck: Die Gesamtvergütung dient der Honorierung ärztlicher und bestimmter nichtärztlicher Leistungen in der vertragsärztlichen Versorgung.
• Besondere Vergütungsbestandteile: Neben den allgemeinen Leistungen umfasst die Gesamtvergütung auch Honorare für sozialpädiatrische, psychiatrische und onkologische Leistungen.
• Einheitliche Vergütung für Versicherte: Die Vereinbarung unterschiedlicher Vergütungen für verschiedene Gruppen von Versicherten ist unzulässig.

Wie funktioniert die Gesamtvergütung?

Die Gesamtvergütung stellt sicher, dass die Finanzierung der vertragsärztlichen Versorgung strukturiert und planbar erfolgt. Die Kassenärztlichen Vereinigungen übernehmen dabei die Verteilung der Mittel, um eine gerechte Honorierung der Vertragsärzte zu gewährleisten. Der Prozess lässt sich in mehrere Schritte unterteilen:

1. Festlegung der Gesamtvergütung
   1. Die Höhe der Gesamtvergütung wird zwischen den Landesverbänden der Krankenkassen und der jeweiligen KV im Gesamtvertrag vereinbart. Sie basiert auf einem festen Ausgabenvolumen, das alle vergüteten ärztlichen Leistungen umfasst.
   2. Mögliche Vergütungsmodelle:
      1. Festbetrag: Ein festes Budget für die gesamte vertragsärztliche Versorgung.
      2. Einzelleistungsvergütung: Vergütung nach erbrachten Leistungen gemäß Bewertungsmaßstab.
      3. Kopfpauschale: Pauschale pro versicherten Patienten.
      4. Fallpauschale: Vergütung pro Behandlungsfall.
      5. Kombination verschiedener Modelle: Mischformen dieser Vergütungsarten sind möglich.
2. Morbiditätsbedingte Gesamtvergütung (MGV)
   1. Die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung (MGV) berücksichtigt die Krankheitslast der Versicherten. Sie stellt sicher, dass steigende Krankheitsfälle zu einer Anpassung der Gesamtvergütung führen.
   2. Berechnungskriterien:
      1. Anzahl der Versicherten,
      2. Altersstruktur der Versicherten,
      3. Häufigkeit und Schwere der Erkrankungen.
   3. Je höher die Krankheitslast der Versicherten, desto größer ist die Gesamtvergütung, um den steigenden Behandlungsbedarf abzudecken. Die Krankenkassen sind verpflichtet, diese Entwicklung bei den Vergütungsverhandlungen zu berücksichtigen.
3. Zahlung und Verteilung der Gesamtvergütung
   1. Die gesetzlichen Krankenkassen zahlen die vereinbarte Gesamtvergütung an die zuständige KV. Die KV verwaltet die Mittel und verteilt sie an die Vertragsärzte anhand eines Honorarverteilungsmaßstabs (HVM).
   2. Verteilungsgrundlagen:
      1. Die erbrachten Leistungen der Ärzte,
      2. Sondervergütungen (z. B. für Onkologie, Psychiatrie, Sozialpädiatrie),
      3. Regulierungen zur Honorarverteilung (z. B. Regelleistungsvolumen zur Begrenzung und Steuerung der abrechnungsfähigen Leistungen).
4. Fremdkassenzahlungsausgleich (inter-KV-Ausgleichsmechanismus)
   1. Versicherte können ärztliche Leistungen außerhalb des Gebiets ihrer Wohnort-KV in Anspruch nehmen. Da die KV am Wohnort für die Gesamtvergütung zuständig ist, erfolgt ein finanzieller Ausgleich zwischen den KVen.
   2. Mechanismus:
      1. Die Wohnort-KV erstattet der Leistungserbringer-KV die Vergütung für die erbrachten Leistungen.
      2. Die Erstattung erfolgt nach der Euro-Gebührenordnung der Leistungserbringer-KV.
      3. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) stellt durch eine Richtlinie sicher, dass dieses Verfahren ordnungsgemäß durchgeführt wird.
5. Steuerung und Anpassung der Gesamtvergütung
   1. Die Gesamtvergütung wird regelmäßig angepasst. Dabei werden verschiedene Faktoren berücksichtigt:
      1. Morbiditätsentwicklung: Steigende Krankheitslast erhöht die Vergütung.
      2. Zahl und Struktur der Versicherten: Die Anzahl und Altersverteilung der Versicherten beeinflussen das Vergütungsvolumen.
      3. Kostensteigerungen: Inflation und steigende Gesundheitskosten müssen einkalkuliert werden.
      4. Arbeitsaufwand der Ärzte: Die für die vertragsärztliche Tätigkeit aufzuwendende Arbeitszeit ist ein weiteres Kriterium.
      5. Grundsatz der Beitragssatzstabilität: Die Krankenkassen müssen sicherstellen, dass ihre Ausgaben für die Gesamtvergütung mit stabilen Beitragssätzen vereinbar sind.

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