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Inhaltsverzeichnis
Grundlagen
Was ist das Regelleistungsvolumen?
Das Regelleistungsvolumen (RLV), auch Praxisbudget genannt, ist eine zentrale Abrechnungsgröße im vertragsärztlichen Vergütungssystem in Deutschland. Es legt fest, wie viele ärztliche Leistungen eine Praxis innerhalb eines Quartals zu einem festen Preis abrechnen kann. Ziel des RLV ist es, die Kosten im Gesundheitssystem zu steuern und eine gleichmäßige Verteilung der Vergütungen sicherzustellen.
Warum gibt es das Regelleistungsvolumen?
Das deutsche Gesundheitssystem basiert auf einer Mischfinanzierung, bei der Vertragsärzte über die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) vergütet werden. Da die Finanzmittel der gesetzlichen Krankenkassen begrenzt sind, wurde das RLV eingeführt, um eine gerechte Honorierung der Ärzte zu gewährleisten und übermäßige Abrechnungen zu vermeiden.
Wie funktioniert das Regelleistungsvolumen?
Das Regelleistungsvolumen steuert die Gesamtvergütung, die von den Kassenärztlichen Vereinigungen an die Ärzte, Psychotherapeuten und medizinischen Versorgungszentren verteilt wird. Es basiert auf den Regelungen des SGB V, insbesondere auf § 87b SGB V, der die Vergütungssystematik festlegt.
Die KVen sind für die Verteilung der vereinbarten Gesamtvergütungen zuständig. Dabei erfolgt eine Trennung zwischen hausärztlicher und fachärztlicher Versorgung. Fachärztlich tätige Ärzte erhalten keine Vergütung aus dem hausärztlichen Vergütungstopf und umgekehrt. Notfall- und Notdienstleistungen werden aus einem gesonderten Honorarvolumen vergütet, das nicht durch Begrenzungen oder Kürzungen beeinträchtigt werden darf.
Die Regelleistungsvolumina legen für einzelne Arztgruppen eine festgelegte Honorarsumme pro Quartal fest. Es dient dazu, eine gleichmäßige und vorhersehbare Vergütung zu gewährleisten und eine übermäßige Leistungsausweitung zu vermeiden. Die Höhe des RLV orientiert sich an den Abrechnungsdaten der Vergangenheit und berücksichtigt Faktoren wie Morbidität, Versorgungsbedarf und regionale Besonderheiten.
Der Honorarverteilungsmaßstab (HVM), den die KVen im Einvernehmen mit den Krankenkassenverbänden festlegen, enthält Regelungen zur:
- Begrenzung der Tätigkeitsausweitung über den Versorgungsauftrag hinaus,
- Sicherstellung einer verlässlichen Kalkulation der Honorare,
- gesonderten Honorierung von kooperativen Versorgungsformen, insbesondere in anerkannten Praxisnetzen,
- spezifischen Vergütung psychotherapeutischer Leistungen, um eine angemessene Honorierung je Zeiteinheit sicherzustellen.
Falls die Fallzahlen in einem Umfang sinken, der die Fortführung einer Praxis gefährdet (z. B. durch eine Pandemie oder Naturkatastrophe), sind die KVen verpflichtet, im Benehmen mit den Krankenkassen geeignete Maßnahmen zur finanziellen Absicherung zu treffen. In diesen Fällen können auch bestehende Rückstellungen aus der Honorarverteilung zur Stabilisierung genutzt werden.
Die KVen sind verpflichtet, einmal jährlich Informationen über die Grundsätze und Ziele der Honorarverteilung zu veröffentlichen. Dies soll für Transparenz und Nachvollziehbarkeit der Vergütungssystematik sorgen.
Wer ist vom RLV betroffen?
Grundsätzlich gelten die Regelleistungsvolumina für Fachärzte und Hausärzte, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen. Dazu gehören unter anderem:
- Hausärzte (Allgemeinmediziner, Internisten ohne Schwerpunkt, Kinderärzte)
- Fachärzte (z. B. Orthopäden, HNO-Ärzte, Dermatologen)
- Nervenärzte und Psychotherapeuten, die gesetzlich Versicherte behandeln
Diese Ärzte erhalten für ihre abrechnungsfähigen Leistungen ein individuell berechnetes Regelleistungsvolumen pro Quartal.
Welche Ärzte sind vom RLV ausgenommen?
Nicht alle Ärzte sind von den RLV-Beschränkungen betroffen. Folgende Gruppen rechnen ihre Leistungen oft außerhalb des RLV ab:
- Laborärzte, Radiologen und Nuklearmediziner: Diese Fachgruppen unterliegen zwar dem RLV, haben aber oft zusätzliche Regelungen. Für Radiologen und Nuklearmediziner gibt es beispielsweise eine spezielle Mengenbegrenzung für MRT-Leistungen im Rahmen des Qualifikationsgebundenen Zusatzvolumens (QZV)
- Pathologen und Humangenetiker: Für diese Fachgruppen werden bestimmte Leistungen extrabudgetär vergütet. Seit Juli 2016 werden einige genetische Untersuchungen außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung finanziert
- Ermächtigte Ärzte in Kliniken: Sie unterliegen in der Regel anderen Vergütungsmodellen.
- Ärzte mit besonderen Abrechnungsverträgen: Bei Ärzten oder Psychotherapeuten, die im Rahmen eines Selektivvertrags behandeln und bestimmte Leistungen nicht mehr über die Kassenärztliche Vereinigung, sondern direkt über den Selektivvertrag abrechnen, erfolgt eine Anpassung des Honoraranspruchs. Dies kann unter Umständen zu einem reduzierten RLV- oder QZV-Volumen führen.
Berechnung und Festlegung des RLV
Wie wird das Regelleistungsvolumen berechnet?
Die Berechnung des Regelleistungsvolumens erfolgt quartalsweise auf Basis des entsprechenden Vorjahresquartals. Die Formel hierfür wurde vom Erweiterten Bewertungsausschuss festgelegt und lautet:
Fallzahl × Fallwert × Gewichtungsfaktor = Regelleistungsvolumen
Erläuterung der Berechnungsfaktoren:
- Fallzahl
- Anzahl der Behandlungsfälle, in denen der Arzt tatsächlich RLV-Leistungen abgerechnet hat.
- Fälle aus dem ärztlichen Notdienst werden nicht berücksichtigt.
- Fallwert
- Durchschnittlicher Wert, den eine Arztgruppe (z. B. Allgemeinmediziner, Orthopäden, Internisten) pro Behandlungsfall abrechnet.
- Dieser Wert wird aus den Abrechnungsdaten des Vorjahresquartals abgeleitet.
- Zwei Wochen vor Quartalsbeginn werden (bei der KV Nordrhein) kalkulatorische Fallwerte veröffentlicht.
- Später erfolgt eine Neuberechnung auf Basis der tatsächlichen aktuellen Fallzahlen. Falls die kalkulatorischen Fallwerte zu hoch ausfallen, kann eine Absenkung um maximal fünf Prozent erfolgen.
- Gewichtungsfaktor
- Berücksichtigt die Morbiditätsstruktur der behandelten Patienten.
- Beispielsweise erhalten Ärzte mit überdurchschnittlich vielen älteren oder chronisch kranken Patienten einen höheren Gewichtungsfaktor, da diese Patienten tendenziell mehr Leistungen benötigen.
- Zudem können regionale Faktoren oder Zu- und Abschläge mit einfließen.
Die zuständige KV teilt den Ärzten schriftlich mit, welches Regelleistungsvolumen für das aktuelle Quartal gilt. Da jede KV ihre eigenen Berechnungsvorgaben hat, können sich die exakten Werte und Anpassungen je nach Bundesland unterscheiden.
Auch dem Qualifikationsbezogenen Zusatzvolumen (QZV) liegen die aktuellen Fallzahlen zugrunde. Analog zum RLV gibt es vorher mitgeteilte kalkulatorische QZV, bei der Abrechnung werden dann die tatsächlichen rechnerischen QZV berücksichtigt.
- Die Schwankungsbreite bei den QZV ist größer als bei den Regelleistungsvolumina: Die tatsächlichen QZV können um bis zu 15 % niedriger ausfallen als ursprünglich kalkuliert.
- Eine Begrenzung der Fallzahlen erfolgt jedoch nicht.
Wie wird das Regelleistungsvolumen für einzelne Ärzte und Praxen berechnet?
Das Regelleistungsvolumen wird grundsätzlich pro Arzt berechnet, kann aber je nach Praxisform unterschiedlich zugewiesen werden:
- Für einzelne Vertragsärzte wird das RLV individuell berechnet und zugewiesen.
- Bei Gemeinschaftspraxen, Berufsausübungsgemeinschaften (BAG) und Medizinischen Versorgungszentren (MVZ) wird das RLV zunächst für jeden beteiligten Arzt separat berechnet, dann aber als Summe der Praxis zugewiesen.
- Um die kooperative Behandlung von Patienten zu fördern, erhalten bestimmte Praxen eine Erhöhung des Regelleistungsvolumens: Berufsausübungsgemeinschaften, medizinische Versorgungszentren und Praxen mit angestellten Ärzten. Abhängig vom Kooperationsgrad können BAGs und MVZ noch zusätzliche Zuschläge erhalten.
- Zusätzlich können Kooperationszuschläge das RLV einer Arztpraxis erhöhen. Beispielsweise wird das praxisbezogene RLV bei nicht standortübergreifenden fach- und schwerpunktgleichen BAG, MVZ und Praxen mit angestellten Ärzten der gleichen Arztgruppe um 10 % erhöht (KVBW)
- Die genaue Berechnung und Anwendung dieser Regelungen erfolgt durch die Honorarverteilungsmaßstäbe der jeweiligen KVen, wodurch regionale Unterschiede bestehen können.
- In Praxen mit angestellten Ärzten wird das RLV ebenfalls für jeden Arzt einzeln berechnet und dann der Arztpraxis als Gesamtsumme zugeteilt.
- Bei Ärzten mit Teilzeitbeschäftigung oder anteiligem Versorgungsauftrag wird die durchschnittliche RLV-Fallzahl der Arztgruppe anteilig zugrunde gelegt.
- Beim Jobsharing orientiert sich die Leistungsobergrenze an der bisherigen Leistungsmenge des Seniors.
- Ärzte, die in der Bedarfsplanung nicht berücksichtigt werden, erhalten kein eigenes Regelleistungsvolumen. Ihre erbrachten Leistungen werden dem RLV der Praxis zugerechnet.
Wer legt das RLV fest?
Das Regelleistungsvolumen (RLV) wird auf Bundesebene vom Erweiterten Bewertungsausschuss (EBA) festgelegt, der aus Vertretern der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV), des GKV-Spitzenverbandes und unabhängigen Schiedsstellenmitgliedern besteht. Er definiert die allgemeine Berechnungsformel sowie die Leistungen, die unter das RLV fallen.
Die konkrete Umsetzung erfolgt durch die Kassenärztlichen Vereinigungen, die auf Grundlage der Vorjahresquartalsdaten das individuelle RLV für jede Praxis berechnen. Dabei berücksichtigen sie regionale Budgets, die Morbiditätsstruktur der Patienten sowie mögliche Zu- oder Abschläge. Zusätzlich beeinflussen die Gesamtverträge zwischen KVen und Krankenkassen das verfügbare Honorarvolumen und damit die Höhe des RLV. Die KV teilt den Ärzten quartalsweise ihr spezifisches RLV schriftlich mit.
Auswirkungen des RLV auf Ärzte und Patienten
RLV-Abstaffelung: Regelungen zur Vergütungsreduzierung bei Budgetüberschreitung
Die Abstaffelung regelt die Vergütung von Leistungen, die das Regelleistungsvolumen und qualifikationsgebundene Zusatzvolumina überschreiten. Überschreitende Leistungen werden nicht zum vollen Preis, sondern mit einem abgestaffelten Wert vergütet.
| Überschreitung des RLV | Reduktion des Fallwertes |
| Bis 150 % der durchschnittlichen RLV-Fallzahl | Keine Reduktion (100 % Vergütung) |
| 150 % bis 170 % der durchschnittlichen RLV-Fallzahl | -25 % des Fallwertes |
| 170 % bis 200 % der durchschnittlichen RLV-Fallzahl | -50 % des Fallwertes |
| Über 200 % der durchschnittlichen RLV-Fallzahl | -75 % des Fallwertes |
| Maximaler Vergütungsausfall | 100 % Abstaffelung wird nicht überschritten |
Wie beeinflusst das RLV die Vergütung der Ärzte?
- Auswirkungen auf die Vergütung
- Begrenzung der abrechenbaren Leistungen
- Ärzte können nur eine bestimmte Anzahl von Leistungen pro Patient und Quartal abrechnen.
- Wird die RLV-Mengengrenze überschritten, erfolgt die Vergütung zu einem deutlich niedrigeren Punktwert oder die Leistungen werden gar nicht erst bezahlt.
- Unterschiedliche Vergütung je nach Fachgruppe
- Das RLV unterscheidet sich je nach Arztgruppe (z. B. Hausärzte, Fachärzte, Psychotherapeuten).
- Fachärzte mit aufwändigen Untersuchungen haben oft höhere RLVs als z. B. Hausärzte.
- Regionale Unterschiede
- Die Vergütung hängt stark von der regionalen Honorarverteilung der KVen ab.
- In Regionen mit hoher Patientenzahl und begrenztem Budget kann die Vergütung pro Leistung niedriger ausfallen.
- Auf der anderen Seite bewirkt das Regelleistungsvolumen auch Planungssicherheit: Das RLV gibt Ärzten eine gewisse Kalkulierbarkeit der Honorareinnahmen, da ein festgelegtes Budget für abrechenbare Leistungen zur Verfügung steht.
- Begrenzung der abrechenbaren Leistungen
- Welche Herausforderungen entstehen für Ärzte?
- Finanzielle Unsicherheit
- Ärzte haben keine garantierte Vergütung für alle erbrachten Leistungen.
- Schwankungen in den Fallzahlen können das individuelle RLV beeinflussen.
- Erhöhter wirtschaftlicher Druck
- Ärzte müssen wirtschaftlich sehr genau planen, um ihre Einnahmen zu maximieren.
- Begrenzung der Leistungen pro Patient kann dazu führen, dass Praxen versuchen, mehr Neupatienten zu gewinnen, statt bestehende Patienten umfassend zu behandeln. Solange eine Praxis noch Kapazitäten innerhalb ihres RLV hat, kann es für sie sinnvoll sein, Neupatienten aufzunehmen, da diese regulär vergütet werden.
- Die Neupatientenregelung wurde im Rahmen des Terminservice- und Versorgungsgesetzes eingeführt, um die Aufnahme neuer Patienten zu fördern. Ärzte konnten Leistungen für Neupatienten extrabudgetär und somit zum vollen Preis abrechnen. Mit dem Wegfall dieser Regelung zum 1. Januar 2023 entfiel dieser finanzielle Anreiz. Infolgedessen werden Neupatienten nun wieder innerhalb des RLV vergütet und beeinflussen die Berechnung der Fallzahlzuwachsbegrenzung.
- Anreiz für Zusatzangebote (IGeL-Leistungen)
- Um finanzielle Defizite auszugleichen, bieten viele Praxen Individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL) oder Privatsprechstunden an.
- Dadurch entsteht eine Zwei-Klassen-Medizin, da GKV-Patienten ggf. längere Wartezeiten haben.
- Finanzielle Unsicherheit
Wie kann ein Arzt sein Regelleistungsvolumen optimal nutzen?
- Gleichmäßige Verteilung der Patienten auf die Quartale
- Vermeidung von Überlastung in einem Quartal und Leerlauf im nächsten.
- Regelmäßige Terminplanung für Chroniker, um RLV-Kapazitäten optimal zu nutzen.
- Keine übermäßige Konzentration auf einzelne Monate – gleichmäßige Auslastung reduziert das Risiko, Leistungen über das RLV hinaus zu erbringen.
- Neupatienten gezielt einplanen
- Neupatienten sind finanziell attraktiver, da sie das RLV-Wachstum beeinflussen.
- Falls extrabudgetäre Vergütung möglich ist (z. B. für bestimmte Fachärzte), sollten/könnten Neupatienten bevorzugt behandelt werden.
- Fokussierung auf gut vergütete Leistungen
- Ärzte sollten bevorzugt Leistungen mit höherer Punktzahl innerhalb des RLV abrechnen.
- Regelmäßige Analyse des EBM-Katalogs zur Identifikation wirtschaftlich sinnvoller Leistungen.
- Nutzung von extrabudgetären Leistungen, da diese unabhängig vom RLV vergütet werden.
- Impfungen (z. B. Grippe-, COVID- oder Reiseimpfungen)
- DMP-Programme (Disease-Management-Programme für chronisch Kranke)
- Früherkennungsuntersuchungen (z. B. Hautkrebs-Screening, Krebsvorsorge)
- Ambulante Operationen (je nach Fachgebiet)
- Abrechnung optimieren und Honorarverluste vermeiden
- Regelmäßige Analyse der eigenen Abrechnungsstatistik
- Wie viele Leistungen werden tatsächlich vergütet?
- Welche Leistungen fallen unter das RLV?
- Wo gibt es ungenutzte Abrechnungsmöglichkeiten?
- Korrekte Abrechnung nach EBM-Katalog
- Fehlende oder falsche Abrechnungsziffern führen zu unnötigen Honorareinbußen.
- Regelmäßige Schulungen zur Abrechnungsoptimierung können helfen.
- Kooperationen und Selektivverträge nutzen
- Teilnahme an Hausarztverträgen (HzV) kann zusätzliche Honorare sichern.
- Spezielle Verträge mit Krankenkassen für bestimmte Behandlungen prüfen.
- Regelmäßige Analyse der eigenen Abrechnungsstatistik
- Privatleistungen als zusätzliche Einnahmequelle
- IGeL-Leistungen (Individuelle Gesundheitsleistungen)
- Private Zusatzleistungen außerhalb des GKV-Katalogs (z. B. Reiseimpfungen, Wunsch-Ultraschall) können zusätzliche Einnahmen bringen.
- Wichtig: Patienten transparent aufklären und IGeL-Leistungen sinnvoll anbieten.
- Mehr Privatpatienten gewinnen
- Privatpatienten unterliegen nicht dem RLV – Abrechnung von mehr Privatpatienten bedeutet höhere Vergütung pro Leistung.
- Marketing-Strategien zur Steigerung des Privatpatienten-Anteils (z. B. bessere Serviceangebote, Privatsprechstunden).
- IGeL-Leistungen (Individuelle Gesundheitsleistungen)
Wichtige Gerichtsurteile, die Sie kennen sollten
Regelleistungsvolumen und BAG-Zuschlag: Wichtige BSG-Entscheidung zur Honorarberechnung (B 6 KA 17/17 R)
Das Urteil des Bundessozialgerichts vom 16.05.2018 (Az.: B 6 KA 17/17 R) bringt wichtige Klarstellungen zur Berechnung der Regelleistungsvolumina und zum BAG-Zuschlag in Berufsausübungsgemeinschaften (BAG). Besonders relevant ist dies für Ärzte, die sich neu einer BAG anschließen oder eine Kooperation gründen.
Kernaussagen des Urteils
- BAG-Zuschlag muss unabhängig von Vorjahreszahlen gewährt werden: Das BSG entschied, dass der Kooperationszuschlag für eine BAG nicht davon abhängig gemacht werden darf, ob alle Ärzte bereits im Vorjahresquartal in dieser Form tätig waren. Maßgeblich ist die aktuelle Zusammensetzung der BAG.
- Keine Benachteiligung neuer BAG-Mitglieder: Ärzte, die vorher in Einzelpraxis tätig waren oder erst kürzlich angestellt wurden, dürfen beim BAG-Zuschlag nicht benachteiligt werden.
- Spezialisierungen begründen nicht automatisch eine RLV-Erhöhung: Die Klägerin forderte eine RLV-Erhöhung für Mammographien, da diese Leistung von nur wenigen Chirurgen angeboten wurde. Das BSG entschied, dass diese Leistungen zwar vollständig vergütet wurden, aber keine gesonderte Erhöhung des RLV rechtfertigen.
Praktische Auswirkungen für Ärzte
- BAG-Gründung und Honorarberechnung:
- Wirtschaftlichkeitsprüfung und Honoraroptimierung:
- Die Berechnung des RLV erfolgt auf Basis der Fallzahlen aus dem Vorjahr. Ärzte in einer neuen Kooperation sollten dies bei ihrer Leistungsplanung und Abrechnung berücksichtigen.
- Zusatzbudgets wie das für Teilradiologie sollten vollständig ausgeschöpft werden, bevor ein Antrag auf RLV-Erhöhung gestellt wird.
- Rechtssicherheit für kooperative Versorgungsformen:
Vergütung ohne Regelleistungsvolumen – Wann dürfen KVen Honorare kürzen (B 6 KA 33/15 R)?
Ein wegweisendes Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) vom 23. März 2016 (Az.: B 6 KA 33/15 R) klärt eine zentrale Frage für Facharztgruppen ohne Regelleistungsvolumen: Dürfen Kassenärztliche Vereinigungen die Vergütung dieser Ärzte nachträglich kürzen? Die Entscheidung zeigt deutlich, dass auch Ärzte außerhalb des RLV nicht automatisch Anspruch auf eine ungekürzte Vergütung haben.
Hintergrund des Urteils
Eine Berufsausübungsgemeinschaft aus Pathologen klagte gegen die Kassenärztliche Vereinigung (KV), weil ihre Honorare für pathologische Leistungen nicht vollständig nach der regionalen Euro-Gebührenordnung vergütet wurden. Stattdessen reduzierte die KV den Punktwert durch eine nachträgliche Quotierung, da das für diese Fachgruppe vorgesehene Budget überschritten wurde. Die Kläger argumentierten, dass ihre Leistungen nicht dem RLV unterliegen und daher ungekürzt vergütet werden müssten.
Urteil des BSG: Quotierung ist zulässig
Das BSG wies die Klage ab und stellte klar:
Die Berechnung dieser Kontingente darf sich auf frühere Abrechnungsquartale stützen (hier: das Jahr 2008).
Auch Arztgruppen ohne RLV haben keinen Anspruch auf eine ungekürzte Vergütung.
Die KV darf Honorare steuern, indem sie Kontingente bildet und Honorarkürzungen vornimmt, wenn das Gesamtvergütungsbudget überschritten wird.
Praxisrelevanz für Ärzte
- Unkalkulierbare Vergütung: Selbst wer nicht dem RLV unterliegt, muss mit Honorarkürzungen rechnen.
- Hohe wirtschaftliche Unsicherheit: Besonders für Fachärzte mit teurer apparativer Ausstattung (z. B. Pathologen, Laborärzte) kann dies finanzielle Risiken bedeuten.
- Abrechnungsstrategie überdenken: Ärzte sollten ihre Einnahmen regelmäßig analysieren und prüfen, ob alternative Honorierungsmöglichkeiten bestehen.
Regelleistungsvolumen für Praxen in der Aufbauphase: BSG stärkt Honorarsicherheit für Berufsausübungsgemeinschaften (B 6 KA 2/17 R)
Berufsausübungsgemeinschaften, die sich selbst in der Aufbauphase befinden, müssen ein praxisbezogenes festes Regelleistungsvolumen erhalten. Die Honorarbemessung darf nicht allein auf einer fallzahlabhängigen Obergrenze beruhen. Die KV darf das Regelleistungsvolumen nicht nachträglich absenken. (B 6 KA 2/17 R)
Praxisrelevante Konsequenzen für Ärzte
1. Auswirkungen auf Honorarabrechnungen
- BAGs mit einem Arzt in der Aufbauphase sollten darauf achten, dass ihnen ein konkretes, festes RLV zugewiesen wird.
- Die Honorarabrechnung muss auf Basis der Gesamtfallzahlen der Arztpraxis erfolgen, nicht nur auf den individuell erreichten Fallzahlen eines Arztes.
- Eine nachträgliche Reduzierung des RLV durch die KÄV ist unzulässig. Ärzte sollten dies rechtlich überprüfen lassen.
2. Bedeutung für Wirtschaftlichkeitsprüfungen
- Eine BAG muss sich darauf verlassen können, dass ihr ein festes RLV zugewiesen wird, das auch für Wirtschaftlichkeitsprüfungen relevant ist.
- Honorareinbußen durch fehlerhafte Berechnungen seitens der KÄV können durch Widerspruch oder Klage angefochten werden.
- Besonders in der Aufbauphase einer Praxis ist eine klare Kalkulation der Vergütung erforderlich, um betriebswirtschaftliche Planungen nicht zu gefährden.
3. Rechtssicherheit für „Wachstumsärzte“
- Vertragsärzte, die noch in den ersten fünf Jahren ihrer Tätigkeit sind („Wachstumsärzte“), profitieren von Sonderregelungen zur Honorierung.
- BAGs mit solchen Ärzten müssen darauf achten, dass ihre Honorierung nicht durch fehlerhafte Fallzahlenzuordnungen oder eine unklare Berechnungsgrundlage benachteiligt wird.
- Eine BAG darf gegenüber etablierten Praxen nicht schlechter gestellt werden.
Regelleistungsvolumen und Versorgungsauftrag: Keine automatische Honorarkürzung bei reduzierter Zulassung (B 6 KA 28/17 R)
Die Kassenärztliche Vereinigung darf die für die Berechnung des RLV zugrunde gelegte Fallzahl nicht automatisch halbieren, wenn ein Vertragsarzt seinen Versorgungsauftrag reduziert (B 6 KA 28/17 R). Stattdessen ist die tatsächliche Fallzahl des entsprechenden Vorjahresquartals maßgeblich. Eine Kürzung des RLV durch eine pauschale Halbierung verstößt gegen den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit.
Sachverhalt
Ein Facharzt für Chirurgie reduzierte seinen Versorgungsauftrag um 50 %, woraufhin die KV sein RLV anhand einer halbierten Fallzahl berechnete. Dies führte zu einer erheblichen Kürzung seines abrechenbaren Honorars. Der Arzt klagte, da er trotz reduzierter Zulassung keine Verringerung seiner tatsächlichen Fallzahlen vorgenommen hatte.
Entscheidung des Gerichts
Das BSG stellte klar, dass:
- Die Fallzahl aus dem Vorjahresquartal auch nach Reduzierung des Versorgungsauftrags in voller Höhe für die RLV-Berechnung herangezogen werden muss.
- Eine automatische Halbierung der Fallzahl nicht zulässig ist, da sie nicht den tatsächlichen Leistungsumfang widerspiegelt.
- Der Versorgungsauftrag als solcher kein geeignetes Kriterium für die RLV-Bemessung darstellt.
Praxisrelevante Konsequenzen für Ärzte
- RLV-Berechnung bleibt an der tatsächlichen Leistung orientiert
- Auch nach einer Reduzierung des Versorgungsauftrags darf das RLV nicht einfach halbiert werden.
- Ärzte, die ihren Versorgungsauftrag reduzieren, können weiterhin ihr Honorar auf Basis der bisherigen Fallzahlen abrechnen, sofern sie ihre Patientenzahlen beibehalten.
- Schutz vor willkürlichen Honorarkürzungen
- Die Entscheidung schützt Ärzte vor unerwarteten Einkommenseinbußen durch eine pauschale Anpassung der Honorierung.
- KÄVen müssen sich an objektive Kriterien halten und dürfen keine allgemeingültigen Kürzungen vornehmen, wenn die tatsächliche Fallzahl stabil bleibt.
- Relevanz für Wirtschaftlichkeitsprüfungen
- Eine Reduzierung des Versorgungsauftrags bedeutet nicht zwangsläufig eine Veränderung der Behandlungszahlen oder Einnahmen.
- Bei Prüfungen muss die individuelle Fallzahl berücksichtigt werden, nicht allein der formale Umfang der Zulassung.
Regelleistungsvolumen und Vergütungsbegrenzungen für angestellte Ärzte (B 6 KA 4/20 R)
Das Bundessozialgericht entschied, dass die Honorarbegrenzung für angestellte Ärzte mit anteiligem Versorgungsauftrag (z. B. 0,5 oder 0,25 Stellen) in Pathologie und Transfusionsmedizin gegen den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit verstößt. Die KV durfte diesen Ärzten keine gesonderte Vergütungsobergrenze auferlegen, während Vollzeit tätige Ärzte keine vergleichbare Begrenzung hatten. (B 6 KA 4/20 R)
Relevanz für Ärzte und Medizinische Versorgungszentren (MVZ)
- Gleichbehandlung bei Honorarbeschränkungen
- Ärzte mit Teilzeitstellen müssen hinsichtlich ihres Honorars fair behandelt werden.
- Eine rein zeitanteilige Begrenzung ist zulässig, eine darüber hinausgehende Benachteiligung hingegen nicht.
- Abrechnung und Wirtschaftlichkeit
- Vertragsärzte und MVZ sollten ihre Honorarforderungen genau prüfen, insbesondere wenn Vergütungsobergrenzen angesetzt werden.
- Wirtschaftlichkeitsprüfungen und Abstaffelungen müssen auf nachvollziehbaren Kriterien basieren.
- Anstellung von Ärzten mit Teilzeit-Versorgungsauftrag
- MVZ, die angestellte Ärzte mit anteiligem Versorgungsauftrag beschäftigen, sollten auf transparente Honorarregelungen bestehen.
- Eine nachträgliche Korrektur von unzulässigen Begrenzungen ist möglich.
- Rechtsanspruch auf faire Vergütung
- Falls eine KV Honorare zu Unrecht beschneidet, besteht Anspruch auf Neuberechnung.
- Ärzte können gegen entsprechende Bescheide Widerspruch einlegen und notfalls den Klageweg beschreiten.
FAQ
Sollte ich Patienten großzügig überweisen, wenn mein RLV ausgeschöpft ist?
Die Entscheidung, Patienten vermehrt an Fachärzte zu überweisen, sollte nicht allein auf ein ausgeschöpftes Regelleistungsvolumen gestützt werden. Die Berechnung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung berücksichtigt neben der jährlichen Anpassung des Orientierungspunktwerts auch die regionale Demografie- und Morbiditätsentwicklung. Dadurch kann das Budget oft höher ausfallen als angenommen.
Unnötige Überweisungen bergen Risiken: Patienten könnten den Hausarztbesuch umgehen, wenn sie die Praxis als reine Überweisungsstelle wahrnehmen. Dies führt langfristig zu geringeren Fallzahlen und finanziellen Einbußen, insbesondere im privatärztlichen Bereich (GOÄ). Statt reflexartig zu überweisen, sollten Ärzte ihr Budget gezielt nutzen und das eigene Leistungsspektrum optimal ausschöpfen.
Welche Leistungen fallen unter das Regelleistungsvolumen (RLV)?
Die Regelleistungsvolumina umfassen alle abrechnungsfähigen Leistungen, die innerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) durch Vertragsärzte erbracht werden – allerdings nur bis zu einem festgelegten Punktwertbudget. Das RLV umfasst hauptsächlich kurativ-ambulante Arzt- und Behandlungsfälle.
Was bedeutet Scheinzahl pro Quartal?
Die Scheinzahl pro Quartal bezeichnet die Anzahl der abgerechneten Behandlungsfälle von Kassenpatienten innerhalb eines Quartals. Sie ist eine zentrale Größe im Regelleistungsvolumen, da dieses auf Basis der durchschnittlichen Scheinzahl vergangener Quartale berechnet wird.
Was ist das QZV?
Das Qualifikationsgebundene Zusatzvolumen (QZV) ist ein separates Praxisdbudget und dient der Vergütung von Spezialleistungen, die über die allgemeine Basisversorgung hinausgehen und eine besondere Qualifikation oder Genehmigung erfordern.
Ärzte können ein oder mehrere QZV erhalten, wobei jedes Zusatzvolumen individuell festgelegt wird. Überschreiten die abgerechneten Leistungen das zugewiesene QZV, erfolgt die Vergütung, wie bei den Regelleistungsvolumina, nur noch in abgestaffelter Form. Die Kassenärztlichen Vereinigungen bestimmen die Höhe des QZV anhand der Abrechnungsdaten und Qualifikationen der Ärzte.
