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Wie funktioniert die Abrechnung in der Arztpraxis?

Die Abrechnung in der Arztpraxis folgt einem festgelegten Prozess, der sowohl privat als auch gesetzlich versicherte Patienten umfasst. Zunächst wird die Leistungserfassung durchgeführt, bei der alle erbrachten medizinischen Leistungen dokumentiert werden. Diese Daten fließen in die Abrechnungssoftware ein, die die Grundlage für die Abrechnung bildet.

Bei gesetzlich Versicherten erfolgt die Abrechnung über die Kassenärztliche Vereinigung (KV). Hierbei werden die Leistungen nach dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) kodiert und eingereicht. Die KV prüft die Abrechnungen und leitet die Vergütung an die Arztpraxis weiter.

Privat versicherte Patienten erhalten eine Rechnung gemäß der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ). Diese Rechnung wird direkt an den Patienten oder dessen Versicherung gesendet. Der Patient begleicht die Rechnung und reicht diese bei seiner privaten Krankenversicherung zur Erstattung ein.

Zusätzlich müssen Ärzte bei der Abrechnung diverse rechtliche Vorgaben und Fristen einhalten, um Honorarkürzungen zu vermeiden. Die Abrechnungssoftware hilft hierbei, indem sie die gesetzlichen Anforderungen berücksichtigt und Plausibilitätsprüfungen durchführt. Effiziente Abrechnungssysteme tragen somit zur finanziellen Stabilität der Arztpraxis bei und gewährleisten eine reibungslose Vergütung der erbrachten Leistungen.

Abrechnung Arztpraxis einfach erklärt
Die Abrechnung in der Arztpraxis einfach erklärt.

Neben dem EBM und der GOÄ gibt es in Deutschland weitere spezifische Gebührenordnungen für verschiedene medizinische Fachrichtungen und Berufe: Dazu gehören der Einheitliche Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen (BEMA), die Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ), die Gebührenordnung für Psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten (GOP), das Gebührenverzeichnis für Heilpraktiker (GebüH), die Gebührenordnung für Tierärzte (GOT) sowie die UV-GOÄ für Unfallversicherungsträger. 

Abrechnung nach EBM

Die Abrechnung nach dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab ist ein zentrales Element des Vergütungssystems für vertragsärztliche Leistungen. Der EBM kommt bei der Abrechnung von Leistungen gegenüber der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zum Einsatz. Ausschließlich Ärzte mit Kassenzulassung dürfen nach EBM abrechnen.

Arzt bei der Abrechnung mit Taschenrechner und KPIs (Abrechnung nach EBM von Krankenkassen-Patienten)
Gesetzlich Versicherte werden nach dem EBM abgerechnet

Das Sachleistungsprinzip besagt, dass gesetzlich Krankenversicherte medizinische Leistungen direkt als Sach- oder Dienstleistungen erhalten, anstatt dafür selbst in Vorleistung treten zu müssen. Die Abrechnung erfolgt zwischen dem Leistungserbringer und der Krankenkasse, nicht zwischen Patient und Arzt.

Die Festsetzung des Punktwertes im EBM findet jährlich statt und erfolgt im Rahmen von Verhandlungen zwischen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) und dem Spitzenverband der GKV. Auf Grundlage dieser Vereinbarungen führen die verschiedenen Kassenärztlichen Vereinigungen regionale Gespräche mit den Krankenkassen. Dies kann dazu führen, dass ein Hausbesuch in einem Bundesland wie z. B. Baden-Württemberg höher vergütet wird als in einem anderen, etwa Sachsen.

Abrechnungsfähige Leistungen sind mit einer spezifischen Gebührenordnungsposition (GOP) aus dem EBM katalogisiert und dokumentiert. Allerdings sind nicht alle Leistungen durch den EBM abgedeckt, sodass für diese Fälle andere Abrechnungsmodalitäten oder -ordnungen Anwendung finden, wie die Einzelleistungsvergütungen. Der EBM ist in hausärztliche, fachärztliche und gemeinsam abrechnungsfähige Leistungen, einschließlich der Sachkosten, gegliedert.

Am Ende eines Quartals werden die gesammelten Punkte mit dem Punktwert multipliziert, um das Honorar zu berechnen, das der Arzt von der Kassenärztlichen Vereinigung erhält. Wichtig hierbei ist, dass die KV als Mittler zwischen Ärzten und Krankenkassen fungiert und die Einhaltung der vertraglichen Vereinbarungen und Budgets überwacht.

Der Punktwert orientiert sich am bundeseinheitlichen Orientierungswert, der im Jahr 2024 11,9339 Cent beträgt. Der tatsächliche regionale Punktwert kann je nach Bundesland und Quartal variieren.

Ein Beispiel: Das Belastungs-EKG mit der GOP 03321 wird mit 198 Punkten bewertet. Legt man den Orientierungswert zugrunde, dann ergibt sich folgende Formel: 198 Punkte * 11,9339 Cent = 23,63 €.

Jede EBM-Nummer definiert einen spezifischen Leistungsumfang und eine zugehörige Kalkulationszeit für ärztliche Tätigkeiten. Diese Kalkulationszeit gibt den durchschnittlichen Zeitbedarf an, den ein Arzt üblicherweise für die Leistung benötigt. Zudem setzen einige Positionen innerhalb der Gebührenordnung Mindestzeiten/Prüfzeiten für die Ausführung der Behandlung fest. Die Prüfzeit beschreibt die kürzeste Zeit, die ein erfahrener und geübter Arzt benötigt, um eine bestimmte medizinische Leistung zu erbringen. Diese Zeitprofile ermöglichen den KVen die Plausibilitätsprüfung gemäß § 106d SGB V: Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Krankenkassen prüfen die Rechtmäßigkeit und Plausibilität der Abrechnungen in der vertragsärztlichen Versorgung.

Im Rahmen der EBM-Abrechnung spielt die Plausibilitätsprüfung eine entscheidende Rolle. Sie dient dazu, die Angemessenheit der abgerechneten Leistungen im Verhältnis zur angegebenen Behandlungszeit zu überprüfen. Dies beinhaltet die Kontrolle, ob die dokumentierten Leistungen mit den hinterlegten Zeitprofilen übereinstimmen und ob die abgerechneten Leistungen in einem realistischen und plausiblen Verhältnis zur Arbeitszeit des Arztes stehen. Zeitprofile, die für jede EBM-Nummer hinterlegt sind, geben Aufschluss darüber, wie viel Zeit Ärzte im Durchschnitt für bestimmte Leistungen aufwenden. Sie sind somit ein wesentliches Instrument zur Überprüfung der Plausibilität und gewährleisten, dass die Abrechnung den tatsächlichen Aufwand widerspiegelt und Missbrauch vorgebeugt wird. 

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Eine Abrechnung in einer Arztpraxis (MGV)

Regelleistungsvolumen (RLV)

Das Regelleistungsvolumen (RLV, auch Praxisbudget genannt) ist ein zentrales Steuerungsinstrument der Honorarverteilung in der gesetzlichen Krankenversicherung, verankert in § 87b SGB V. Es regelt, wie die Kassenärztliche Vereinigung die Gesamtvergütungen auf Ärzte, Psychotherapeuten und medizinische Einrichtungen aufteilt, wobei eine klare Trennung zwischen hausärztlichen und fachärztlichen Vergütungen besteht. Dies sichert, dass Finanzmittel gerecht zwischen den Versorgungsbereichen verteilt werden.

Das RLV wird individuell für jeden Arzt bestimmt und wird jedes Quartal neu berechnet.

Ein spezifisches Merkmal des RLV ist die Festlegung eines vorab bestimmten Punktevolumens für bestimmte ärztliche Leistungen, basierend auf vergangenen Abrechnungen und der Fachgruppe der Praxis. Innerhalb dieses Rahmens erfolgt die Vergütung zu einem festen Punktwert. Überschreitet eine Praxis ihr RLV, werden weitere Leistungen meist zu einem reduzierten Wert vergütet (abgestaffelt nach Prozent), was die Einhaltung des Budgets gewährleistet.

§ 87b SGB V legt zudem fest, dass Notfallleistungen aus einem gesonderten Budget vergütet werden, ohne Kürzungen – ein Prinzip, das auch für Kinder- und Jugendmedizin gilt. Ziel ist es, eine faire und ausgewogene Verteilung der Gesamtvergütung zu garantieren, wobei auch kooperative Behandlungsansätze und Praxisnetze berücksichtigt werden, für die spezielle Vergütungsmodelle bestehen können.

Qualitätsbezogene Zusatzvolumen (QZV)

QZV sind zusätzliche Honorarkontingente, die es ermöglichen, qualitativ hochwertige und spezialisierte medizinische Leistungen abzurechnen. Diese Zusatzvolumen sind speziell für Leistungen vorgesehen, die eine besondere Spezialisierung oder Qualifikation des Arztes erfordern. Sie stellen sicher, dass Ärzte für ihre Expertise und die damit verbundenen erweiterten Leistungen angemessen vergütet werden.

Um QZV abrechnen zu können, müssen Ärzte bestimmte Voraussetzungen erfüllen. Dazu gehören:

  • Spezielle KV-Genehmigung: Für viele QZV-Leistungen ist eine Genehmigung der Kassenärztlichen Vereinigung erforderlich.
  • Gebiets- oder Schwerpunktbezeichnungen: Bestimmte Leistungen können nur von Ärzten abgerechnet werden, die über spezifische Gebiets- oder Schwerpunktbezeichnungen verfügen.
  • Qualifikationsnachweis: Ärzte müssen die entsprechenden Qualifikationen vorweisen können, um QZV-Leistungen abzurechnen.

Die Abrechnung der QZV erfolgt zusätzlich zu den Regelleistungsvolumina, die die Basisleistungen einer Fachgruppe abdecken. Im Gegensatz zum RLV gibt es bei den QZV keine Begrenzung der Fallzahlen, was bedeutet, dass spezialisierte Leistungen in unbegrenzter Anzahl abgerechnet werden können, solange die entsprechenden Voraussetzungen erfüllt sind.

Die Zuweisung der QZV erfolgt quartalsweise durch die KVen. Die Praxis erhält vorab einen Zuweisungsbescheid, der die Höhe des zugeteilten QZV für das kommende Quartal festlegt. Dieser Bescheid sollte sorgfältig geprüft werden, um sicherzustellen, dass alle relevanten Leistungen und Qualifikationen korrekt erfasst sind. Bei Änderungen im Leistungsspektrum der Praxis kann es notwendig sein, Widerspruch einzulegen und eine Anpassung des QZV zu beantragen.

Morbiditätsbedingte Gesamtvergütung (MGV)

Die Morbiditätsbedingte Gesamtvergütung (MGV) wurde mit der Gesundheitsreform 2009 eingeführt und stellt sicher, dass die Vergütung der Vertragsärzte an die Morbidität der Patienten angepasst wird. Ziel ist es, die medizinische Versorgung entsprechend der tatsächlichen Krankheitslast der Bevölkerung zu finanzieren.

Die MGV ist ein pauschalierter Betrag, den die Kassenärztlichen Vereinigungen von den Krankenkassen erhalten. Dieser Betrag wird auf Grundlage der Morbidität der Versicherten berechnet, d.h., es wird berücksichtigt, wie krank die Bevölkerung ist und welche medizinischen Leistungen daher notwendig sind. Die MGV soll sicherstellen, dass Ärzte angemessen für die Behandlung von Patienten mit unterschiedlich schweren Krankheitsbildern vergütet werden.

Eine Abrechnung in einer Arztpraxis (MGV)
Krankenkassen zahlen einen regelmäßigen Beitrag an die KVen | © Chinnapong / shutterstock.com

Die Berechnung der MGV erfolgt auf Basis verschiedener Faktoren:

  • Morbiditätsstruktur: Die Krankenkassen melden die Morbiditätsstruktur ihrer Versicherten an die KVen. Dies umfasst Daten zu Krankheiten, Behandlungen und deren Häufigkeit.
  • Historische Daten: Frühere Abrechnungsdaten und Leistungserbringungen fließen in die Berechnung ein.
  • Regionale Unterschiede: Unterschiede in der Morbidität und der Versorgungsstruktur in verschiedenen Regionen werden ebenfalls berücksichtigt.

Die Höhe der MGV wird jährlich neu festgelegt und kann aufgrund veränderter Morbiditätsdaten und politischer Vorgaben variieren.

Die Verteilung der MGV erfolgt durch die KVen an die Vertragsärzte. Dabei werden die verschiedenen Fachgruppen und deren Leistungsvolumen berücksichtigt. Innerhalb der MGV gibt es feste und variable Anteile. Feste Anteile decken Grundpauschalen und Regelleistungsvolumina ab, während variable Anteile für zusätzliche Leistungen und besondere Qualifikationen vorgesehen sind.

Die MGV umfasst ein mehrstufiges Verfahren:

  1. Die Krankenkassen zahlen die Gesamtvergütung an die KV, basierend auf der prognostizierten Morbidität. Hierbei fließen Alter, Geschlecht und Vorjahresleistungen ein.
  2. Abzüge für spezielle Dienste wie Psychotherapie und Laborleistungen werden vorgenommen. Der Rest wird zwischen Hausärzten und Fachärzten aufgeteilt.
  3. Die KV verteilt das Budget nach einem Honorarverteilungsmaßstab (HVM).

Die MGV fördert so eine bedarfsgerechte und faire Vergütung innerhalb der ärztlichen Versorgung.

Extrabudgetäre Gesamtvergütung (EGV)

Neben der MGV gibt es die Extrabudgetäre Gesamtvergütung (EGV). Diese wurde eingeführt, um bestimmte Leistungen, die nicht im Rahmen der MGV finanziert werden, gesondert zu vergüten. Die EGV soll sicherstellen, dass auch für Leistungen, die über die Basisversorgung hinausgehen, eine angemessene Vergütung erfolgt.

Eine Ärztin bei einem Hausbesuch
Hausbesuche können als extrabudgetäre Leistungen abgerechnet werden | © Halfpoint / shutterstock.com

Die EGV umfasst Leistungen, die aufgrund ihrer besonderen Bedeutung oder Dringlichkeit nicht dem Budget der MGV unterliegen. Dazu gehören unter anderem:

  • Notfallbehandlungen: Akute Notfälle, die außerhalb der regulären Sprechzeiten behandelt werden.
  • Präventive Leistungen: Vorsorgeuntersuchungen und Impfungen, die präventiv erbracht werden.
  • Spezialisierte Leistungen: Hochspezialisierte medizinische Behandlungen und Eingriffe, die besondere Qualifikationen erfordern.

Im Beschluss des Bewertungsausschusses (664. Sitzung, 9. August 2023) können Sie im Detail nachlesen, welche extrabudgetären Leistungen im Jahr 2024 gelten.

Die Vergütung im Rahmen der EGV erfolgt ebenfalls durch die KVen. Im Gegensatz zur MGV unterliegt die EGV keinen festen Budgetgrenzen, wodurch eine bedarfsorientierte und flexible Vergütung möglich ist. Die genaue Höhe der Vergütung wird durch die jeweiligen EBM-Ziffern bestimmt, die die spezifischen Leistungen und deren Komplexität abbilden.

Bedeutung von Kollektiv- und Selektivverträgen bei der Abrechnung

Kollektivverträge und Selektivverträge sind zwei Vertragsarten im Gesundheitswesen. Sie beeinflussen die Abrechnung in Arztpraxen.

Kollektivverträge sind Vereinbarungen zwischen Krankenkassen und Kassenärztlichen Vereinigungen. Sie gelten für alle Vertragsärzte. Diese Verträge regeln die allgemeinen Bedingungen der medizinischen Versorgung. Die Abrechnung erfolgt nach einem festen Gebührenverzeichnis.

Selektivverträge sind spezielle Vereinbarungen. Sie werden direkt zwischen Ärzten oder Ärztegruppen und Krankenkassen geschlossen. Sie ermöglichen oft eine spezifischere und innovative Versorgung. Die Abrechnungsbedingungen können von den Kollektivverträgen abweichen.

Die Wahl zwischen Kollektiv- und Selektivverträgen sowie die Kenntnis der spezifischen Einzelleistungen und Abrechnungsmöglichkeiten sind entscheidend für eine effiziente Praxisführung. Ärzte müssen die vertraglichen Details und Abrechnungsmodalitäten genau kennen, um wirtschaftlich erfolgreich zu sein und gleichzeitig eine hochwertige Patientenversorgung sicherzustellen. Je nach Standort der Praxis können zudem Sondervereinbarungen gelten, die zwischen der jeweiligen KV und den Krankenkassen getroffen wurden.

Vorteile der Jungarztregelung für Praxisgründer

Die Jungarztregelung bietet Vorteile für Ärzte bei der Praxisgründung und Praxisübernahme. Diese Regelung, die in der Regel 3 Jahre gilt, variiert je nach regionaler Kassenärztlicher Vereinigung. Übernimmt ein Arzt eine bestehende Praxis, erbt er normalerweise das Budget des Vorgängers. Dies gilt jedoch nur, wenn das Budget über dem Durchschnitt der Fachgruppe in dieser KV-Region liegt.

Liegt das Budget unter diesem Durchschnitt, kann der Jungarzt sein Budget meist sofort anpassen. Bei neuen Praxen basiert das Budget auf dem Durchschnitt der Fachgruppe. Diese Regelungen gelten auch bei der Gründung oder dem Beitritt zu einer Berufsausübungsgemeinschaft (BAG). Hier folgt der bestehende Partner den üblichen Budgetregeln, während der neue Partner von der Jungarztregelung profitiert.

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Eine Abrechnung in einer Arztpraxis (MGV)

Abrechnung nach GOÄ

Die Abrechnung nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) ist ein zentrales Abrechnungssystem für privatärztliche Leistungen in Deutschland. Sie regelt die Vergütung ärztlicher Leistungen, die außerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung erbracht werden. Die GOÄ ist somit für die Privatliquidation bzw. Abrechnung von Behandlungen bei Privatpatienten, Selbstzahlern und bestimmten Sonderleistungen maßgeblich.

Eine Ärztin mit einem PKV-Schild (Private Krankenversicherung)
Die Abrechnung bei PKV-Patienten (Private Krankenversicherung) erfolgt nach den individuellen Gebührensätzen der GOÄ | © PhotographyByMK / shutterstock.com

Grundlagen und Aufbau der GOÄ

Die GOÄ ist eine Rechtsverordnung, die vom Bundesministerium für Gesundheit erlassen wird. Sie enthält detaillierte Regelungen darüber, welche privatärztlichen Leistungen wie abgerechnet werden dürfen. 

Die GOÄ ist in verschiedene Abschnitte gegliedert, die jeweils spezifische Leistungsbereiche abdecken, wie z.B. allgemeine ärztliche Leistungen, spezielle Untersuchungen und operative Eingriffe.

Jeder Leistung ist eine spezifische Gebührennummer zugeordnet. Diese Gebührennummern sind mit festen Punktwerten versehen, die zusammen mit einem Multiplikationsfaktor die Grundlage für die Berechnung der Vergütung bilden. 

Berechnungsgrundlagen

Die Berechnung der Vergütung nach GOÄ erfolgt auf Basis von Punktwerten und Multiplikationsfaktoren. Der Punktwert jeder Leistung ist in der GOÄ festgelegt und spiegelt den durchschnittlichen Aufwand und die Schwierigkeit der Leistung wider. Der Multiplikationsfaktor, auch GOÄ-Steigerungssatz genannt, kann je nach Komplexität und Aufwand der Leistung innerhalb des Gebührenrahmens variieren:

  • Einfachsatz/Mindestsatz (1,0-facher Satz): Standardvergütung für eine durchschnittliche Leistung.
  • Regelhöchstsatz (2,3-facher Satz): Für persönliche ärztliche Leistungen, die über dem durchschnittlichen Aufwand liegen.
  • Höchstsatz (bis zu 3,5-facher Satz): Für besonders aufwändige oder schwierige Leistungen.

In bestimmten Fällen können sogar höhere Steigerungssätze angewendet werden, wenn dies vorher vereinbart wurde und medizinisch gerechtfertigt ist.

Leistungsabrechnung

Die GOÄ-Abrechnung  erfordert eine genaue Dokumentation der erbrachten Leistungen. Ärzte müssen sicherstellen, dass jede Leistung korrekt und nachvollziehbar auf der GOÄ-Rechnung dokumentiert ist, um eine ordnungsgemäße Abrechnung zu gewährleisten. Dies umfasst:

  • Leistungsbeschreibung: Detaillierte Beschreibung der durchgeführten Maßnahmen.
  • Gebührennummer: Angabe der entsprechenden GOÄ-Gebührennummer.
  • Punktwert und Faktor: Berechnung des Abrechnungsbetrags basierend auf Punktwert und Multiplikationsfaktor.
  • Zusatzleistungen: Eventuelle Zusatzleistungen oder Materialien, die gesondert abgerechnet werden können.

Sonderregelungen und Ausnahmen

Die GOÄ enthält auch Regelungen für besondere Fälle und Ausnahmen. Dazu gehören unter anderem:

  • Beratung und Betreuung: Zusätzliche Gebühren für Beratung und Betreuung, die über die eigentliche Behandlung hinausgehen.
  • Selbstzahlerleistungen wie z.B. Individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL): Leistungen, die nicht von der GKV abgedeckt sind und privat in Rechnung gestellt werden.
  • Notfallbehandlungen: Besondere Vergütungen für Notfall- und Bereitschaftsdienste.

Was ist der Unterschied zwischen EBM und GOÄ?

Der Hauptunterschied zwischen EBM und GOÄ liegt in ihrer Zielgruppe und Abrechnungspraxis. Der EBM regelt die Abrechnung ärztlicher Leistungen für gesetzlich Versicherte (Kassenpatienten), indem er jeder Leistung Punktwerte zuweist, die periodisch angepasst werden. Diese Punkte werden mit einem festen Wert multipliziert, um das Honorar zu berechnen, das über kassenärztliche Vereinigungen ausgezahlt wird.

Die GOÄ hingegen dient der Abrechnung von Privatpatienten und Selbstzahlern. Jede medizinische Leistung erhält einen festen Euro-Betrag, den Ärzte innerhalb eines bestimmten Rahmens anpassen können, abhängig von der Komplexität und dem Zeitaufwand der Behandlung.

Während der EBM eine standardisierte Honorarstruktur für die Abrechnung vertragsärztlicher Leistungen bietet, ermöglicht die GOÄ eine individuellere Abrechnung privatärztlicher Leistungen.

Wie funktioniert die Quartalsabrechnung in der Praxis?

Die Quartalsabrechnung läuft in der Regel in folgenden Schritten ab:

  1. Erfassung der Leistungen: Ärzte und andere Leistungserbringer dokumentieren sämtliche erbrachten medizinischen Leistungen während eines Quartals in ihrer Praxissoftware. Diese Dokumentation umfasst Diagnose- und Behandlungsdaten, verwendete Abrechnungsziffern (z.B. nach EBM oder GOÄ) und Patientendaten.
  2. Abrechnungsvorbereitung: Am Ende eines Quartals werden die Abrechnungsdaten aufbereitet. Es wird geprüft, ob alle Leistungen korrekt erfasst und dokumentiert sind. Praxissoftware unterstützt bei der Prüfung auf Vollständigkeit und Korrektheit der Daten.
  3. Erstellung der Abrechnungsdateien: Die erfassten Daten werden zu einer Abrechnungsdatei zusammengeführt, die alle notwendigen Informationen enthält. Diese Datei wird dann in einem standardisierten Format erstellt, das von den Kassenärztlichen Vereinigungen (KV) akzeptiert wird.
  4. Einreichung der Abrechnung: Die erstellte Abrechnungsdatei wird elektronisch per Telematikinfrastruktur (TI) an die zuständige KV übermittelt. Das Online-Portal der KV öffnet hierfür ein bis zwei Wochen vor Quartalsende. Die Abrechnungsdaten für gesetzlich versicherte Patienten müssen bis zum 10. Tag des Folgequartals hochgeladen werden.
  5. Prüfung und Bearbeitung durch die KV: Die eingereichten Daten werden von der KV auf Plausibilität geprüft. Nicht plausible Abrechnungen können einer Wirtschaftlichkeitsprüfung unterzogen oder zur Stellungnahme an den Arzt zurückgegeben werden.
  6. Rückmeldung und Korrekturen: Nach der Prüfung erhalten die Praxen eine Korrekturliste von der KV, in der fehlerhafte Abrechnungsfälle aufgeführt sind. Die Praxen haben dann etwa vier Wochen Zeit, die korrigierten Abrechnungen einzureichen.
  7. Vergütung: Die Honorierung der abgerechneten Leistungen erfolgt durch monatliche Abschlagszahlungen der KV. Die endgültige Abrechnung mit Ausgleichszahlung wird erst im übernächsten Quartal vorgenommen.
  8. Nachbearbeitung und Korrekturen: Sollte die Praxis Unstimmigkeiten oder Fehler in der Abrechnung feststellen, besteht die Möglichkeit, innerhalb einer bestimmten Frist Einspruch einzulegen oder Korrekturen vorzunehmen. Dies erfolgt in Abstimmung mit der KV.
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Eine Abrechnung in einer Arztpraxis (MGV)

Arztpraxis-Abrechnung optimieren

Eine effiziente und fehlerfreie Abrechnung ist essenziell für den wirtschaftlichen Erfolg einer Arztpraxis. Eine optimierte Abrechnung sichert nicht nur die Liquidität, sondern minimiert auch administrative Belastungen und vermeidet rechtliche Probleme. Hier sind einige bewährte Strategien zur Optimierung der Abrechnungsprozesse in einer Arztpraxis:

Erfahren Sie im nachfolgenden Medizinio-Webinar, wie Sie die drei Säulen der Privatabrechnung erfolgreich meistern und insbesondere die Steigerungsfaktoren richtig nutzen:

Checkliste für einen sicheren Abrechnungsprozess

  • Vorbereitung
    • Patientenakte überprüfen
      • Vollständige und aktuelle Daten des Patienten
      • Versicherungsschutz und Versicherungsart (gesetzlich/privat) prüfen
      • Überweisungen und Zuweisungen überprüfen
    • Leistungserfassung
  • Alle erbrachten Leistungen dokumentieren
  • ICD-10-Diagnoseschlüssel angeben
  • GOÄ-Ziffern für Privatpatienten beachten
  • Datenerfassung
    • Leistungsdaten erfassen
      • Behandlungstermine und -zeiten eintragen
      • Erbrachte Leistungen mit entsprechenden Ziffern versehen
    • Zusatzleistungen
      • Individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL) separat erfassen
      • Sonderleistungen wie Hausbesuche oder Notfallbehandlungen berücksichtigen
  • Abrechnungssoftware nutzen
    • Software-Update
      • Sicherstellen, dass die Abrechnungssoftware auf dem neuesten Stand ist
      • Regelmäßige Updates und Anpassungen an gesetzliche Änderungen
    • Dateneingabe
      • Alle Leistungen und Diagnosen in die Abrechnungssoftware eingeben
      • Plausibilitätsprüfung durchführen
  • Abrechnungsdokumente erstellen
    • Rechnungen
      • Privatpatienten: Erstellung und Versand der Rechnungen nach GOÄ
      • Gesetzlich versicherte Patienten: Abrechnungsdaten an die Kassenärztliche Vereinigung (KV) übermitteln
    • Sammelabrechnungen
      • Monats- und Quartalsabrechnungen erstellen
      • Eventuell notwendige Korrekturen vornehmen
  • Überprüfung und Korrektur
    • Fehlerkontrolle
      • Überprüfung der Abrechnungsdokumente auf Richtigkeit und Vollständigkeit
      • Abgleich der erbrachten Leistungen mit den erfassten Daten
    • Rückläufer bearbeiten
      • Rückmeldungen und Beanstandungen von Krankenkassen oder Patienten bearbeiten
      • Korrekturen zeitnah vornehmen
  • Dokumentation und Archivierung
    • Abrechnungsunterlagen
      • Alle Abrechnungsunterlagen systematisch archivieren
      • Aufbewahrungsfristen beachten (gesetzlich: mindestens 10 Jahre)
    • Nachweisführung
      • Zahlungsnachweise und Mahnungen dokumentieren
      • Eventuelle Rückzahlungen und Gutschriften verbuchen
  • Kommunikation
    • Patienten
      • Klärung offener Fragen zu Rechnungen und Abrechnungen
      • Transparente Kommunikation über Kosten und Leistungen
    • Krankenkassen und KV
      • Regelmäßiger Austausch mit Krankenkassen und der Kassenärztlichen Vereinigung
      • Einhaltung von Fristen und Anforderungen der KV
  • Weiterbildung
    • Fortbildungen
      • Teilnahme an Schulungen und Seminaren zur Abrechnungspraxis
      • Aktuelle Änderungen und Neuerungen im Abrechnungswesen verfolgen

FAQ: Häufig gestellte Fragen

Was passiert, wenn ein Arzt sein Budget überschreitet?

Wenn ein Arzt sein Budget überschreitet, wird eine Wirtschaftlichkeitsprüfung gemäß §106b Abs. 2 SGB V eingeleitet. Zunächst erhält der Arzt eine Benachrichtigung von der Prüfungsstelle über den festgestellten Regress. Der Arzt hat dann die Möglichkeit, sogenannte Praxisbesonderheiten vorzubringen, die eine höhere Verordnung rechtfertigen könnten und seine Praxis von der Fachgruppe unterscheiden. Diese Besonderheiten müssen genau dargestellt und begründet werden.

Wenn die Prüfungsstelle die vorgebrachten Gründe nicht anerkennt, wird der Regress festgesetzt. In diesem Fall kann der Arzt Widerspruch einlegen und vor dem Beschwerdeausschuss eine erneute Überprüfung beantragen. Sollte der Regress auch hier bestehen bleiben, besteht die Möglichkeit, vor dem Sozialgericht Klage zu erheben. Das Gericht prüft jedoch nur die Rechtmäßigkeit des Verfahrens, weshalb es wichtig ist, alle Argumente bereits vor dem Beschwerdeausschuss vollständig vorzubringen.

Während des gesamten Verfahrens ist es wichtig, die Fristen für Stellungnahmen, Widerspruch und Klage strikt einzuhalten. Wenn der Regressbescheid rechtskräftig wird, kann die Kassenärztliche Vereinigung den Betrag mit den laufenden Honorarzahlungen verrechnen. Bei hohen Beträgen besteht die Möglichkeit, eine Stundung oder Ratenzahlung zu vereinbaren, um existenzbedrohende Situationen zu vermeiden.

Es ist ratsam, von den Beratungsangeboten der Kassenärztlichen Vereinigungen Gebrauch zu machen, um bereits im Vorfeld einer Überschreitung entgegenzuwirken. Regelmäßige Informationen über die Verordnungszahlen und die Einhaltung der Richtgrößen können helfen, solche Situationen zu vermeiden.

Wie viel Geld bekommt ein Arzt für einen Patienten?

Die Vergütung eines Arztes für einen Patienten in Deutschland hängt von verschiedenen Faktoren ab, einschließlich der Art des Arztes, der Region und der spezifischen Dienstleistungen, die erbracht werden.

Hausärzte erhalten für ihre Leistungen verschiedene Pauschalen pro Quartal für Patienten:
bis zum vollendeten 4. Lebensjahr 26,85 €
ab Beginn des 5. bis zum vollendeten 18. Lebensjahr 16,95 €
ab Beginn des 19. bis zum vollendeten 54. Lebensjahr 13,60 €
ab Beginn des 55. bis zum vollendeten 75. Lebensjahr 17,66 €
ab Beginn des 76. Lebensjahres 23,87 €

Welche Rolle spielt die KV bei der Abrechnung in der Arztpraxis?

Die KV spielt eine zentrale Rolle bei der Abrechnung in der Arztpraxis. Sie ist verantwortlich für die Prüfung und Abrechnung der ärztlichen Leistungen gegenüber den gesetzlichen Krankenkassen. Die KV stellt sicher, dass die Abrechnungen korrekt und gemäß den geltenden Vorschriften des EBM erfolgen. Zudem verteilt die KV die Honorare an die Vertragsärzte und kümmert sich um die Klärung von Abrechnungsfragen sowie um die Wirtschaftlichkeitsprüfung, um unnötige (z. B. Doppelabrechnungen in einer Praxisgemeinschaft) oder überhöhte Abrechnungen zu vermeiden​.

Wann machen Ärzte Abrechnung?

Ärzte führen ihre Abrechnungen typischerweise zu festen Zeitpunkten durch, die je nach Abrechnungsart variieren können:

Quartalsweise Abrechnung: Vertragsärzte, die mit gesetzlichen Krankenkassen abrechnen, reichen ihre Abrechnungen in der Regel quartalsweise bei der Kassenärztlichen Vereinigung ein. Dies geschieht nach dem Ende jedes Quartals, also im Januar, April, Juli und Oktober.

Monatliche Abrechnung: Einige spezielle Leistungen oder zusätzliche Abrechnungen, wie beispielsweise Notdienste oder besondere Programme (Disease-Management-Programme), können auch monatlich abgerechnet werden.

Privatabrechnungen: Die Abrechnung von Privatpatienten erfolgt in der Regel unmittelbar nach der Behandlung oder monatlich, je nach Praxisorganisation und -politik.

Sonderabrechnungen: Für bestimmte Leistungen wie Impfungen, Vorsorgeuntersuchungen oder besondere Programme (z.B. Hausarztverträge) können spezifische Abrechnungszyklen gelten.

Wie funktioniert die Abrechnung bei Patienten mit Kostenerstattung?

Bei Patienten mit Kostenerstattung erfolgt die Abrechnung in mehreren Schritten: 

Der Arzt erstellt nach der Behandlung eine detaillierte Rechnung gemäß der GOÄ. Diese Rechnung wird direkt an den Patienten ausgestellt und umfasst alle erbrachten Leistungen.

Der Patient reicht die erhaltene Rechnung bei seiner privaten Krankenversicherung oder Beihilfestelle ein. Die Versicherung prüft die Rechnung und erstattet dem Patienten die Kosten gemäß den vereinbarten Versicherungsbedingungen.

Nachdem der Patient die Erstattung von der Versicherung erhalten hat, bezahlt er die Rechnung beim Arzt. In einigen Fällen kann der Patient auch zunächst in Vorleistung treten und die Rechnung direkt begleichen, bevor er die Erstattung von der Versicherung erhält.

Bei Unklarheiten oder Rückfragen zur Rechnung kann es zu einer direkten Kommunikation zwischen Arzt, Patient und Versicherung kommen. Der Arzt kann unterstützend tätig werden, indem er zusätzliche Informationen oder Begründungen für die abgerechneten Leistungen liefert.

Wie wird mit der Bundeswehr abgerechnet?

Die Abrechnung von Soldaten in der Arztpraxis erfolgt auf der Grundlage spezieller Verträge und Regelungen, die von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) festgelegt sind. Die Versorgung von Soldaten wird durch beauftragte Vertragsärzte durchgeführt, wenn die ärztliche Versorgung durch den Sanitätsdienst der Bundeswehr nicht sichergestellt werden kann.

Die Abrechnung läuft wie folgt ab:

Identifikation des Patienten: Soldaten identifizieren sich in der Arztpraxis mit ihrer Truppenausweis-Nummer und der Heilfürsorgekarte der Bundeswehr.

Leistungserbringung: Die medizinischen Leistungen werden gemäß dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) abgerechnet. Für Leistungen, die nicht im EBM enthalten sind, erfolgt die Abrechnung vorübergehend nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ), bis diese in den EBM aufgenommen werden.

Dokumentation und Kennzeichnung: Jede erbrachte Leistung muss eindeutig dokumentiert und mit der entsprechenden Kennzeichnung im Praxisverwaltungssystem (PVS) erfasst werden. Dies beinhaltet das Hinzufügen der ASV-Teamnummer, wenn es sich um ambulante spezialfachärztliche Versorgung handelt.

Abrechnungsprozess: Die Abrechnung erfolgt quartalsweise. Die Kassenärztliche Vereinigung (KV) ist verantwortlich für die Verarbeitung und Weiterleitung der Abrechnungsdaten an die Bundeswehr.

Vergütung: Die erbrachten Leistungen werden extrabudgetär vergütet, was bedeutet, dass es keine Mengenbegrenzung gibt und die Preise der jeweiligen regionalen Euro-Gebührenordnung gelten.

Zwei Besonderheiten müssen dabei berücksichtigt werden:

ASV-Abrechnung: Für ambulante spezialfachärztliche Versorgungen (ASV) benötigen Ärzte eine spezifische Berechtigung und eine ASV-Teamnummer. Die Abrechnung erfolgt ebenfalls quartalsweise und jede Leistung muss entsprechend gekennzeichnet werden.

Sicherstellung der korrekten Abrechnung: Alle Leistungen, die im Rahmen der ASV erbracht werden können, sind im sogenannten Appendix aufgelistet, der online verfügbar ist. Hier können Ärzte die für ihre Fachgruppe relevanten Leistungen einsehen und Änderungen nachverfolgen.

Wie werden Asylbewerber beim Arzt abgerechnet?

Asylbewerber in Deutschland haben nach dem Asylbewerberleistungsgesetz (AsylbLG) Anspruch auf eine medizinische Grundversorgung. Innerhalb der ersten 36 Monate ihres Aufenthalts sind diese Leistungen auf die Behandlung akuter Erkrankungen und Schmerzzustände sowie auf die Versorgung von Schwangeren und Kindern beschränkt. Nach dieser Zeit erhalten sie Zugang zu den erweiterten Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung.

Die Abrechnung der medizinischen Leistungen für Asylbewerber erfolgt entweder über einen Behandlungsschein oder über eine elektronische Gesundheitskarte (eGK). In einigen Bundesländern, wie Nordrhein-Westfalen und Brandenburg, erhalten Asylbewerber eine eGK, die eine direkte Abrechnung über die Kassenärztliche Vereinigung ermöglicht​. In Bundesländern ohne eGK-Regelung müssen Asylbewerber vor dem Arztbesuch einen Behandlungsschein vom Sozialamt erhalten, der den Umfang der bewilligten Leistungen festlegt und die Abrechnung ebenfalls über das Sozial- oder Gesundheitsamt ermöglicht​.

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Quellen:

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