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Abstract – Dokumentation in der Zahnarztpraxis: Pflichten und Beispiele
- Die Dokumentation in der Zahnarztpraxis entscheidet über Haftung und Honorar: Fehlt die Aufzeichnung einer medizinisch gebotenen Maßnahme, wird nach § 630h Abs. 3 BGB vermutet, dass sie nicht getroffen wurde. Für die KZV gilt eine nicht dokumentierte Leistung als nicht erbracht.
- Die zahnärztliche Dokumentationspflicht stützt sich auf § 630f BGB, § 12 MBO-Z bzw. die Landesberufsordnungen und § 8 Abs. 3 BMV-Z. Pflichtinhalte sind Anamnese, Befund, Aufklärung, Therapie, Chargen nach § 8 Abs. 2 MPBetreibV sowie Röntgenindikation und -befund nach § 85 StrlSchG.
- Änderungen in der Behandlungsakte sind nur zulässig, wenn Originalinhalt und Änderungszeitpunkt erkennbar bleiben, auch im PVS. Seit 6. Februar 2026 erhalten Patienten nach § 630g BGB die erste Abschrift der Behandlungsakte unentgeltlich.
- Die Aufbewahrungsfrist beträgt 10 Jahre nach Abschluss der Behandlung (§ 630f Abs. 3 BGB) bzw. nach Ablauf des Abrechnungsjahres (§ 8 Abs. 3 BMV-Z); Röntgenaufzeichnungen Minderjähriger sind bis zum 28. Lebensjahr aufzubewahren. Die ePA ersetzt die praxiseigene Behandlungsdokumentation nicht.
Inhaltsverzeichnis
Dokumentationspflicht in der Zahnarztpraxis: Rechtsgrundlagen
Wie die allgemeine Dokumentationspflicht für Ärzte stützt sich auch die Dokumentationspflicht in der Zahnarztpraxis auf drei Rechtskreise: Zivilrecht, Berufsrecht und Vertragszahnarztrecht. Die Anforderungen überschneiden sich, sind aber nicht deckungsgleich. Im Zweifel gilt die strengste Vorgabe.
Behandlungsvertrag: § 630f BGB
§ 630f BGB verpflichtet den Behandelnden, eine Behandlungsakte in Papierform oder elektronisch zu führen. Die Einträge müssen in unmittelbarem zeitlichem Zusammenhang mit der Behandlung entstehen.
Nach § 630f Abs. 2 BGB gehören alle aus fachlicher Sicht wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse in die Akte, insbesondere:
- Anamnese und Diagnosen
- Untersuchungen, Untersuchungsergebnisse und Befunde
- Therapien und Eingriffe mit ihren Wirkungen
- Einwilligungen und Aufklärungen
Arztbriefe sind ebenfalls aufzunehmen.
Seit dem 6. Februar 2026 verwendet das Gesetz den Begriff „Behandlungsakte“ statt „Patientenakte“. Grundlage ist das Gesetz zur Änderung des Behandlungsvertragsrechts vom 3. Februar 2026 (BGBl. 2026 I Nr. 28). Es hat zugleich das Einsichtsrecht nach § 630g BGB neu gefasst. Der neue Begriff grenzt die praxiseigene Dokumentation klar von der elektronischen Patientenakte (ePA) ab.
Berufsrecht: Musterberufsordnung der BZÄK und Landesberufsordnungen
§ 12 der Musterberufsordnung der Bundeszahnärztekammer (MBO-Z) verpflichtet den Zahnarzt, Befunde und Behandlungsmaßnahmen chronologisch und für jeden Patienten getrennt zu dokumentieren. Die Unterlagen sind mindestens zehn Jahre nach Abschluss der Behandlung aufzubewahren.
Die MBO-Z selbst bindet nicht unmittelbar. Verbindlich sind die Berufsordnungen der Landeszahnärztekammern. Diese haben die Regelung jeweils übernommen. Einzelne Kammern regeln Details abweichend, etwa die Aufbewahrung von Modellen.
Für Ihre Praxis gilt deshalb die Berufsordnung Ihrer Kammer. Verstöße gegen die Dokumentationspflicht können berufsrechtliche Verfahren auslösen – unabhängig von zivilrechtlichen Folgen.
Vertragszahnärztlich: BMV-Z und Vorgaben der KZVen
Für die GKV-Versorgung regelt der Bundesmantelvertrag-Zahnärzte (BMV-Z) die Aufzeichnungspflicht. § 8 Abs. 3 BMV-Z verpflichtet den Vertragszahnarzt, Befunde, Behandlungsmaßnahmen und veranlasste Leistungen einschließlich des Behandlungstags mit Zahnbezug fortlaufend zu dokumentieren. Gegenüber KZV und Krankenkassen gilt eine Aufbewahrungsfrist von zehn Jahren nach Abschluss des Abrechnungsjahres.
Die KZVen konkretisieren diese Pflicht in eigenen Hinweisen. Die KZV Berlin fasst den Grundsatz knapp zusammen: Was nicht dokumentiert ist, gilt als nicht erbracht.
Für die Abrechnung bedeutet das: Die Leistungsziffer allein belegt keine Leistung. Erst der dokumentierte Leistungsinhalt macht die Abrechnung prüffest.
Zweck: Therapiesicherung, Beweissicherung, Rechenschaftslegung
Die zahnärztliche Dokumentation erfüllt drei Funktionen.
- Therapiesicherung: Die Akte informiert Vertreter, Nachbehandler und Sie selbst über den Behandlungsverlauf.
- Beweissicherung: Im Haftungsprozess dient die Akte als zentrales Beweismittel.
- Rechenschaftslegung: Gegenüber KZV, Prüfgremien und Kostenträgern weist die Akte die abgerechneten Leistungen nach.
Als Maßstab für den Umfang gilt: Ein fachkundiger Dritter muss die Behandlung ohne Rückfrage nachvollziehen und fortführen können. Was medizinisch nicht erforderlich ist, muss auch rechtlich nicht dokumentiert werden. Eine knappe, aber vollständige Dokumentation ist daher besser als eine ausufernde.
Was gehört in die zahnärztliche Dokumentation? Beispiele aus der Praxis
Die folgenden Bereiche decken den Pflichtumfang nach § 630f Abs. 2 BGB für den zahnärztlichen Alltag ab. Die Beispiel-Einträge zeigen jeweils ein Mindestniveau. Passen Sie es an Ihre Praxisabläufe an.
Anamnese und Anamnesebogen: Erhebung und Aktualisierung
Die allgemeinmedizinische Anamnese ist die Grundlage der Risikoeinschätzung vor jeder invasiven Maßnahme. Zahnärztlich relevant sind vor allem:
- Antikoagulanzien und Thrombozytenaggregationshemmer
- Antiresorptive Therapie (Bisphosphonate, Denosumab)
- Endokarditisrisiko und Allergien, insbesondere gegen Lokalanästhetika oder Latex
- Schwangerschaft und Infektionserkrankungen
Der Anamnesebogen allein genügt nicht, wenn sich die Angaben ändern. Dokumentieren Sie die Aktualisierung ausdrücklich, auch wenn sich nichts geändert hat.
Beispiel-Eintrag: „Anamnese aktualisiert, Pat. nimmt seit 03/2026 Apixaban 5 mg 2×tgl. (Hausarzt), sonst unverändert.“
Befundaufnahme dokumentieren: Zahnschema, PSI, Röntgenbefund
Der Befund belegt die Behandlungsnotwendigkeit. Zudem ist er Voraussetzung für zahlreiche Abrechnungspositionen. Dazu gehören:
- Zahnschema mit Karies, Füllungen, fehlenden Zähnen und vorhandenem Zahnersatz
- Mundschleimhautbefund
- Parodontaler Screening-Index (PSI) je Sextant
Negative Befunde sind zu dokumentieren, wenn sie medizinisch relevant sind. Ein Beispiel ist der Ausschluss einer Läsion an einer zuvor auffälligen Stelle.
Beispiel-Eintrag: „01: 16 MOD-Komposit insuff., Sekundärkaries distal; 36 fehlt; PSI 2/3/2/2/3/2; Mundschleimhaut o. B.“
Aufklärung und Einwilligung nach § 630e BGB
§ 630e BGB verpflichtet den Behandelnden, den Patienten mündlich und rechtzeitig aufzuklären. Die Aufklärung umfasst Art, Umfang, Risiken, Erfolgsaussichten und Behandlungsalternativen. Ergänzend dürfen Unterlagen in Textform verwendet werden. Unterzeichnete Unterlagen erhält der Patient in Abschrift.
Die Beweislast für eine ordnungsgemäße Patientenaufklärung trägt nach § 630h Abs. 2 BGB der Behandelnde. Ein unterschriebenes Standardformular belegt das Aufklärungsgespräch nur eingeschränkt. Handschriftliche, individuelle Ergänzungen erhöhen den Beweiswert deutlich.
Bei Leistungen, deren Kostenübernahme nicht gesichert ist, greift zusätzlich § 630c Abs. 3 BGB. Danach müssen Sie über die voraussichtlichen Kosten in Textform informieren.
Beispiel-Eintrag: „Aufklärung 36 Implantat vs. Brücke 35–37 vs. Belassen der Lücke; Risiken Nervschädigung N. alveolaris inf., Periimplantitis, Implantatverlust; Pat. Fragen zu Einheilzeit beantwortet; Bedenkzeit 1 Woche.“
Haftungsrisiko: Fehlt die Dokumentation der Behandlungsalternativen, ist die Aufklärung im Prozess angreifbar. Notieren Sie stets, welche Alternativen besprochen wurden.
Therapie, Materialien und Chargendokumentation
Der Therapieeintrag macht den Leistungsinhalt nachvollziehbar. Er umfasst:
- Zahn und Flächen
- Verwendetes Material
- Anästhesie mit Präparat und Menge
- Hilfsmaßnahmen wie Kofferdam
- Besonderheiten und Komplikationen
Die Chargendokumentation betrifft in der Zahnarztpraxis zwei Ebenen.
- Instrumentenaufbereitung: Nach § 8 Abs. 2 MPBetreibV wird eine ordnungsgemäße Aufbereitung vermutet, wenn die gemeinsame Empfehlung von KRINKO und BfArM beachtet wird. Diese verlangt ein Chargenprotokoll und eine dokumentierte Freigabe. Wer die Sterilgutcharge dem Patienten zuordnet, sichert die Rückverfolgung.
- Implantate und Materialien: Chargen- bzw. LOT-Nummern von Implantaten, Knochenersatzmaterialien und Membranen gehören in die Behandlungsakte. Nur so lassen sich bei einem Rückruf die betroffenen Patienten identifizieren.
Beispiel-Eintrag: „36 Implantat [Hersteller/System] Ø 4,1 × 10 mm, LOT [Nr.]; Sterilgut-Charge 2026-10-07/03; Articain 4 % 1:100.000, 1,7 ml; Wundverschluss Einzelknopf 5-0.“
Röntgenaufnahmen: rechtfertigende Indikation und Befundung (StrlSchV)
Jede Röntgenaufnahme setzt nach § 83 Abs. 3 StrlSchG eine rechtfertigende Indikation voraus. Diese stellt ein Zahnarzt mit der erforderlichen Fachkunde im Strahlenschutz.
§ 85 Abs. 1 StrlSchG verlangt, jede Anwendung unverzüglich aufzuzeichnen. Pflichtbestandteile sind unter anderem:
- Angaben zur rechtfertigenden Indikation
- Zeitpunkt und Art der Anwendung
- der erhobene Befund
Die Aufzeichnungen sind gegen unbefugten Zugriff und unbefugte Änderung zu sichern. Die Strahlenschutzverordnung (StrlSchV) konkretisiert diese Pflichten.
Eine Aufnahme ohne dokumentierten Befund verletzt damit die strahlenschutzrechtliche Aufzeichnungspflicht. Zugleich belegt sie die erbrachte Leistung nur unvollständig.
Beispiel-Eintrag: „Rechtf. Indikation: V. a. apikale Parodontitis 46 (Perkussion +); Einzelbild 46; Befund: periapikale Aufhellung mesiale Wurzel ca. 3 mm, WF insuffizient.“
Übersicht: Pflichtinhalte und Beispiel-Einträge
| Dokumentationsbereich | Pflichtinhalte | Beispiel-Eintrag |
|---|---|---|
| Anamnese | Medikation, Vorerkrankungen, Allergien, Aktualisierungsdatum | „Anamnese aktualisiert, neu: Apixaban“ |
| Befund | Zahnschema, PSI, Mundschleimhaut, relevante negative Befunde | „01: 16 MOD insuff.; PSI 2/3/2/2/3/2“ |
| Aufklärung | Inhalt, Alternativen, Risiken, Zeitpunkt, Fragen des Patienten | „Implantat vs. Brücke vs. Belassen besprochen“ |
| Therapie | Zahn, Flächen, Material, Anästhesie, Komplikationen | „16 MOD Komposit, Kofferdam, Articain 1,7 ml“ |
| Charge | Sterilgut-Charge, LOT-Nr. von Implantat/Material | „Charge 2026-10-07/03; LOT [Nr.]“ |
| Röntgen | Rechtfertigende Indikation, Aufnahmeart, Befund | „Indikation V. a. AP 46; Befund: Aufhellung“ |
Dokumentation als Abrechnungsnachweis nach BEMA und GOZ
Die Dokumentation in der Zahnarztpraxis entscheidet darüber, ob abgerechnete Leistungen einer Prüfung standhalten. Das gilt für BEMA-Leistungen gegenüber der KZV ebenso wie für GOZ-Leistungen gegenüber Privatpatienten und deren Versicherern.
Leistungsnachweis in der Wirtschaftlichkeitsprüfung
Die KZV prüft die vertragszahnärztliche Abrechnung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit (§ 106d SGB V). Daneben bewerten die Prüfungsstellen die Wirtschaftlichkeit der Behandlungsweise (§ 106 SGB V). In beiden Verfahren dient die Behandlungsakte als zentraler Nachweis.
Auch die Qualitätsprüfung zahnärztlicher Leistungen stützt sich auf die Dokumentation. Laut KZV Bayerns bewerten die Prüfer dort ausschließlich die schriftliche und bildliche Dokumentation zu Befund und Therapie.
Für GOZ-Leistungen gilt eine weitere Anforderung. Überschreitet der GOZ-Steigerungsfaktor den Schwellenwert von 2,3, verlangt § 10 Abs. 3 GOZ eine schriftliche Begründung in der Rechnung. Die Behandlungsakte muss diese Begründung stützen, etwa durch dokumentierte erschwerte anatomische Verhältnisse oder erhöhten Zeitaufwand.
Typische Absetzungen bei lückenhafter Dokumentation
Kürzungen entstehen selten durch fehlerhafte Leistungen. Meist fehlt der dokumentierte Nachweis. Typische Schwachstellen sind:
- Leistungsziffer ohne Leistungsinhalt, etwa eine Beratung ohne Gesprächsgegenstand
- Fehlender Zahnbezug oder fehlende Flächenangabe bei Füllungen
- Röntgenaufnahme ohne dokumentierte Indikation oder ohne Befund
- Befund als Leistungsvoraussetzung nicht dokumentiert
- Widersprüche zwischen Karteikarte und EDV bei paralleler Dokumentation
Tipp: Lassen Sie die Abrechnungskraft die Dokumentation eines Quartals stichprobenartig gegen die abgerechneten Leistungen prüfen. So erkennen Sie systematische Lücken, bevor die KZV sie findet. Gleichzeitig zeigen sich erbrachte, aber nicht abgerechnete Leistungen. Fehlt intern die Kapazität, übernimmt ein externer Abrechnungsdienstleister für Zahnärzte diese Prüfung.
Rechtssichere Dokumentation: Zeitpunkt, Änderungen, Beweislast
Rechtssichere Dokumentation in der Zahnarztpraxis hängt weniger vom Umfang ab als von Zeitpunkt und Integrität der Einträge. Gerichte bewerten nachträglich erstellte oder veränderte Einträge kritisch.
Zeitnähe und Kenntlichmachung von Änderungen
§ 630f Abs. 1 BGB verlangt eine Dokumentation in unmittelbarem zeitlichem Zusammenhang mit der Behandlung. Je größer der Abstand zwischen Behandlung und Eintrag, desto geringer der Beweiswert.
Berichtigungen und Änderungen sind nur zulässig, wenn der ursprüngliche Inhalt erkennbar bleibt. Zusätzlich muss erkennbar sein, wann die Änderung erfolgte. § 630f Abs. 1 Satz 3 BGB überträgt diese Anforderung ausdrücklich auf elektronisch geführte Akten.
Für die Papierkarteikarte bedeutet das: Streichen Sie lesbar durch und datieren Sie die Korrektur. Tipp-Ex und Überkleben sind unzulässig.
Nachdokumentation: Was zulässig ist und was nicht
Eine Nachdokumentation ist zulässig, wenn sie als solche erkennbar ist. Der Nachtrag trägt das Datum seiner Erstellung. Er darf den ursprünglichen Eintrag nicht überschreiben.
Zulässig:
- Ergänzung vergessener Angaben mit Kennzeichnung als Nachtrag und aktuellem Datum
- Korrektur offensichtlicher Fehler mit sichtbarem Originalinhalt
Unzulässig:
- Rückdatierung von Einträgen
- Überschreiben oder Löschen ursprünglicher Inhalte
- Nachträglich erstellte Aufklärungsdokumentation, die als zeitgleich ausgegeben wird
Eine erkennbare Manipulation entwertet im Haftungsprozess die gesamte Akte. Sie kann zudem strafrechtliche Relevanz haben.
Beweislastumkehr bei Dokumentationslücken (§ 630h Abs. 3 BGB)
§ 630h Abs. 3 BGB knüpft an Dokumentationsmängel eine Beweisvermutung. Fehlt die Aufzeichnung einer medizinisch gebotenen wesentlichen Maßnahme und ihres Ergebnisses, wird vermutet, dass die Maßnahme nicht getroffen wurde.
Dieselbe Vermutung greift, wenn der Behandelnde die Behandlungsakte entgegen § 630f Abs. 3 BGB nicht aufbewahrt hat. Wer Unterlagen vor Fristablauf vernichtet, trägt also dasselbe Risiko wie bei fehlender Dokumentation.
Die Vermutung ist widerlegbar, etwa durch Zeugenaussagen des Praxisteams. In der Praxis gelingt dieser Gegenbeweis jedoch selten.
Patientenkartei: Karteikarte vs. digitale Dokumentation im PVS
Ob Karteikarte oder Zahnarztpraxis-Software (PVS): Beide Formen sind zulässig. Die rechtlichen Anforderungen an Integrität und Nachvollziehbarkeit gelten für beide gleichermaßen. In der Umsetzung unterscheiden sie sich jedoch erheblich.
Anforderungen an Revisionssicherheit und Änderungsprotokoll
Elektronische Dokumentation hat grundsätzlich denselben Beweiswert wie Papier. Voraussetzung: Sie können im Streitfall nachvollziehbar darlegen, dass niemand die Einträge nachträglich verändert hat.
Ein geeignetes PVS erfüllt diese Voraussetzung mit drei Funktionen:
- Es protokolliert jede Änderung mit Zeitstempel und Benutzerkennung.
- Es bewahrt den Originalinhalt auf.
- Es verhindert unprotokollierte Löschungen.
§ 8 Abs. 3 BMV-Z lässt die elektronische Dokumentation und Aufbewahrung zahnärztlicher Aufzeichnungen ausdrücklich zu (Sätze 2 und 4). Für die Abrechnung muss die zuständige KZV das eingesetzte System genehmigt haben (Anlage 1 BMV-Z).
Vermeiden Sie eine parallele Dokumentation auf Karteikarte und im PVS. Widersprüche zwischen beiden Quellen gehen zulasten der Praxis. Fehler des Personals werden dem Praxisinhaber zugerechnet.
ePA: Informations- und Dokumentationspflichten
Die elektronische Patientenakte (ePA) ersetzt die Behandlungsdokumentation nicht. Nach Angaben der KZBV gehören alle medizinisch relevanten Informationen weiterhin in die praxiseigene Dokumentation. Für die ePA wird keine separate Dokumentation angelegt.
Die ePA erzeugt jedoch eigene Dokumentationspflichten. Widerspricht ein Patient der Befüllung, vermerkt die Praxis diesen Widerspruch in der Behandlungsdokumentation. Gleiches gilt, wenn ein Patient die Übertragung weiterer Daten verlangt oder einwilligt.
Eigens für die ePA muss die Praxis keine Daten erzeugen, die im Behandlungsverlauf ohnehin nicht anfallen. Seit Januar 2026 drohen bei Nichtnutzung der ePA Honorarkürzungen und eine reduzierte TI-Pauschale.
Spracherfassung und KI-gestützte Dokumentation: Einsatz und Grenzen
Spracherfassung und KI-gestützte Dokumentationstools verkürzen die Dokumentationszeit. Die Verantwortung verlagern sie nicht. Der Zahnarzt prüft und gibt jeden generierten Eintrag frei. Fehler der Software gelten haftungsrechtlich als Fehler der Praxis.
Vor dem Einsatz sind drei Punkte zu klären.
- Datenschutz: Bei externer Verarbeitung benötigen Sie einen Auftragsverarbeitungsvertrag nach Art. 28 DSGVO.
- Verschwiegenheitspflicht: Der Dienstleister muss als sonstige mitwirkende Person zur Geheimhaltung verpflichtet werden (§ 203 Abs. 3 und 4 StGB).
- Integration: Prüfen Sie, ob das Tool Einträge direkt und protokolliert in die PVS-Akte schreibt (bidirektionale Schnittstelle). Manche Tools geben nur Text zum Kopieren aus. Beim manuellen Übertrag entstehen neue Fehlerquellen und Lücken im Änderungsprotokoll.
Einsichtsrecht und Herausgabe: Patientenakte und Röntgenbilder
Anfragen zu Behandlungsunterlagen und Röntgenbildern erreichen die Zahnarztpraxis regelmäßig. Sie kommen von Patienten, Nachbehandlern, Versicherern und Erben. Für Patientenanfragen hat sich die Rechtslage 2026 geändert.
Einsichtnahme und Kopien nach § 630g BGB
Seit 6. Februar 2026 gilt § 630g BGB in neuer Fassung. Danach erhält der Patient auf Verlangen unverzüglich Einsicht in die vollständige Behandlungsakte. Er kann Abschriften verlangen, auch in elektronischer Form. Die erste Abschrift ist unentgeltlich.
Die Neufassung setzt das Urteil des EuGH vom 26.10.2023 (Az. C-307/22) um. Ausgangspunkt war ein Rechtsstreit mit einer Zahnärztin. Sie wollte die erste Kopie nur gegen Kostenerstattung herausgeben.
Die Praxis darf die Einsicht nur verweigern, soweit erhebliche therapeutische Gründe oder erhebliche Rechte Dritter entgegenstehen. Sie muss die Ablehnung begründen.
Erben können das Einsichtsrecht zur Wahrnehmung vermögensrechtlicher Interessen ausüben. Nächste Angehörige können es geltend machen, soweit sie immaterielle Interessen verfolgen. Beide tragen die entstandenen Kosten.
Wem gehören Röntgenbilder? Herausgabe an Patienten und Nachbehandler
Röntgenaufnahmen stehen im Eigentum des Zahnarztes, nicht des Patienten. Dass der Patient die Leistung bezahlt hat, ändert daran nichts. Die Originale verbleiben deshalb in der Praxis.
§ 85 StrlSchG verpflichtet die Praxis jedoch, einem weiterbehandelnden Arzt oder Zahnarzt Auskunft zu erteilen. Aufzeichnungen, Röntgenbilder und digitale Bilddaten sind ihm vorübergehend zu überlassen. Bei der Übermittlung wahren Sie die Schweigepflicht durch geeignete Maßnahmen.
Der Patient selbst kann eine Abschrift der Aufzeichnungen verlangen. Kopien der Bilder erhält er über das Einsichtsrecht nach § 630g BGB.
Digitale Röntgenbilder übermitteln Sie verschlüsselt, etwa über KIM. Alternativ adressieren Sie sie auf einem Datenträger mit Begleitschreiben an den Nachbehandler.
Patientenkartei bei Praxisabgabe oder -aufgabe
Die Aufbewahrungspflicht endet nicht mit dem Verkauf der Zahnarztpraxis. Die Patientenkartei darf nur mit Zustimmung des jeweiligen Patienten an den Nachfolger übergehen. Manche Praxiskaufverträge sehen die Übergabe der Kartei ohne Zustimmung der Patienten vor. Eine solche Klausel ist nach der Rechtsprechung des BGH nichtig (Urteil vom 11.12.1991, Az. VIII ZR 4/91).
In der Praxis hat sich das sogenannte Zwei-Schrank-Modell etabliert. Der Nachfolger verwahrt die Altkartei getrennt und greift erst darauf zu, wenn der Patient einwilligt. Bei digitaler Kartei bildet eine Zugriffssperre im PVS dieses Modell ab.
Für Röntgenunterlagen gilt eine Sonderregel. Nach § 85 StrlSchG kann die zuständige Behörde bei Praxisaufgabe verlangen, Aufzeichnungen und Bilddaten bei einer von ihr bestimmten Stelle zu hinterlegen.
Aufbewahrungsfristen in der Zahnarztpraxis im Überblick
Die Aufbewahrungsfristen für die Dokumentation in der Zahnarztpraxis folgen unterschiedlichen Rechtsgrundlagen. Bei Überschneidungen gilt die längste Frist.
| Unterlage | Frist | Rechtsgrundlage |
|---|---|---|
| Behandlungsakte (gegenüber Patienten) | 10 Jahre nach Abschluss der Behandlung | § 630f Abs. 3 BGB; § 12 MBO-Z bzw. Landesberufsordnung |
| Zahnärztliche Aufzeichnungen (gegenüber KZV und Krankenkassen) | 10 Jahre nach Ablauf des Abrechnungsjahres | § 8 Abs. 3 BMV-Z |
| Röntgenbilder und Aufzeichnungen, volljährige Patienten | 10 Jahre nach der letzten Untersuchung | § 85 Abs. 2 StrlSchG |
| Röntgenbilder und Aufzeichnungen, minderjährige Patienten | Bis zur Vollendung des 28. Lebensjahres | § 85 Abs. 2 StrlSchG |
Für Modelle, Hygienedokumentation und steuerlich relevante Unterlagen gelten gesonderte, teils landesrechtlich geregelte Fristen. Eine vollständige Übersicht finden Sie im Beitrag zu den Aufbewahrungsfristen in der Arztpraxis.
Checkliste: Dokumentation in der Zahnarztpraxis prüfen
Mit dieser Checkliste prüfen Sie die Dokumentation in Ihrer Zahnarztpraxis stichprobenartig. Ziehen Sie dazu zehn abgeschlossene Behandlungsfälle des letzten Quartals.
Anamnese
- [ ] Anamnesebogen vorhanden und datiert
- [ ] Aktualisierung vor invasiven Maßnahmen dokumentiert, auch bei unveränderten Angaben
Befund
- [ ] Zahnschema vollständig
- [ ] PSI erhoben, sofern indiziert
- [ ] Relevante negative Befunde festgehalten
Aufklärung
- [ ] Inhalt, Alternativen und Risiken individuell dokumentiert
- [ ] Zeitpunkt der Aufklärung vermerkt
- [ ] Abschrift unterzeichneter Unterlagen ausgehändigt
- [ ] Bei Privatleistungen: Kosteninformation in Textform (§ 630c Abs. 3 BGB)
Therapie
- [ ] Zahn, Flächen, Material und Anästhetikum mit Menge notiert
- [ ] Komplikationen und Besonderheiten dokumentiert
Charge
- [ ] Sterilgut-Charge dem Patienten zugeordnet
- [ ] LOT-Nummern von Implantaten und Biomaterialien erfasst
Röntgen
- [ ] Rechtfertigende Indikation dokumentiert
- [ ] Befund jeder Aufnahme vorhanden
Signatur und Integrität
- [ ] Behandler und Datum je Eintrag erkennbar
- [ ] Änderungen mit Zeitpunkt und Originalinhalt nachvollziehbar
Abrechnung
- [ ] Jede abgerechnete Leistung durch Leistungsinhalt belegt
- [ ] Begründung bei GOZ-Faktor über 2,3 in der Akte nachvollziehbar
ePA
- [ ] Widersprüche und Einwilligungen zur Befüllung dokumentiert
FAQ: Häufige Fragen zur Dokumentation in der Zahnarztpraxis
Muss der Anamnesebogen bei jedem Termin erneut unterschrieben werden?
Nein. Weder § 630f BGB noch der BMV-Z schreiben eine Unterschrift bei jedem Termin vor. Entscheidend ist, dass die Anamnese aktuell ist und die Aktualisierung dokumentiert wird. Bewährt hat sich eine Abfrage in festen Intervallen und vor jedem invasiven Eingriff. Ein Vermerk wie „Anamnese erfragt, unverändert“ genügt. Haben sich wesentliche Angaben geändert, erhöht eine erneute Unterschrift jedoch den Beweiswert.
Darf die ZFA dokumentieren – und wer trägt die Verantwortung?
Ja, die Zahnmedizinische Fachangestellte darf Einträge nach Diktat oder Anweisung vornehmen. Die Verantwortung für Inhalt und Vollständigkeit bleibt jedoch beim behandelnden Zahnarzt. Fehler des Personals werden ihm zugerechnet. Prüfen Sie delegierte Einträge zeitnah. Im PVS muss erkennbar bleiben, wer den Eintrag erstellt und wer ihn freigegeben hat.
Was gilt, wenn die Zusatzversicherung Behandlungsunterlagen anfordert?
Die Herausgabe an einen Versicherer setzt eine Schweigepflichtentbindung des Patienten voraus (§ 203 StGB). Ohne diese Erklärung dürfen Sie keine Unterlagen übermitteln. Alternativ fordert der Patient die Kopie nach § 630g BGB selbst an und leitet sie weiter. Übermitteln Sie nur die Unterlagen, die für die konkrete Leistungsprüfung erforderlich sind. Dokumentieren Sie die Herausgabe in der Akte.