KV-Abrechnung in der Arztpraxis: So nutzen Sie die EBM und GOÄ Ziffern richtig

Bei der Neugründung einer eigenen Praxis oder einer Praxisübernahme stellt das Abrechnungssystem eine große Herausforderung für Jungärzte dar. Vertragsärzte müssen sich mit einer Vielzahl an Budgets auskennen, um ihre Umsätze zu steigern. Wir haben alle wichtigen Informationen rund um die Themen Abrechnung nach EBM und GOÄ für Sie zusammengefasst.

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Abrechnung für Ärzte

Wie niedergelassene Ärzte ihre Leistungen abrechnen, hängt in erster Linie davon ab, ob es sich um vertrags- oder privatärztliche Leistungen handelt. Grundsätzlich gilt, dass approbierte Ärzte in Deutschland keine selbst kalkulierten Honorare für medizinische Leistungen in Rechnung stellen dürfen. Sie sind immer an die gesetzlichen Regelungen sowie an die Leistungskataloge des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM) bzw. der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) gebunden. Der EBM regelt die Vergütung von vertragsärztlichen Leistungen für gesetzlich versicherte Patienten. Nähere Informationen zum EBM finden Sie hier.

Privatärzte rechnen ihre Leistungen auf Grundlage der GOÄ ab. Hierbei sind sie in der Preisgestaltung etwas freier als Vertragsärzte: Die vorgegebenen Sätze der GOÄ dürfen bis auf das 2,3-fache gesteigert werden. Doch nicht nur die Höhe der Honorare für einzelne Leistungen unterscheidet Vertrags- und Privatärzte. Wird nach EBM abgerechnet, dann erhält der Arzt für einen Teil seiner Leistungen ein Budget, das der Mengensteuerung dient. Weiterhin unterliegen die Leistungen von Vertragsärzten häufig dem Wirtschaftlichkeitsgebot. Da Privatärzte nur mit ihren Patienten abrechnen, müssen sie sich solchen Einschränkungen nicht unterziehen.

Abrechnung nach EBM und GOÄ

 Abrechnung nach EBMAbrechnung nach GOÄ
Mengensteuerunggrößtenteils/
Wirtschaftlichkeitsprinzipgrößtenteils/


Abrechnung von Kassenpatienten nach EBM: Einleitung

Um die medizinische Versorgung der Bevölkerung sicherzustellen, ist in § 72 Abs. 2 SGB V geregelt, dass die Kassenärztlichen Vereinigungen gemeinsam mit den Krankenkassen eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten sicherzustellen haben. Alle Leistungen, die Arztpraxen für Kassenpatienten anbieten, unterliegen also dem Wirtschaftlichkeitsgebot.

Die Grundlage hierfür stellt der Einheitliche Bewertungsmaßstab (kurz EBM) dar. Der EBM regelt als Leistungsverzeichnis alle vertragsärztlich abzurechnenden Leistungen sowie Leistungen der Psychotherapeuten zulasten der GKV. Hierfür ist im EBM der Inhalt der Leistungen spezifiziert, inklusive des nötigen Zeitaufwands, sofern dieser festgelegt werden kann. Der Wert der verschiedenen Leistungen wird in Punkten angegeben. Am 31. August jeden Jahres wird ein Punktwert als Orientierungswert für alle KVen in Euro beschlossen. 2016 lag dieser beispielsweise bei 10,4361 Cent. Hierbei handelt es sich jedoch nur um eine Orientierung, sodass die einzelnen KVen regionale Euro-Gebührenordnungen festlegen können. Beschlossen wird der EBM vom Bewertungsausschuss auf Bundesebene. Diesem Bewertungsausschuss gehören je drei Vertreter der KBV sowie des Spitzenverbandes der Krankenkassen an, die den EBM regelmäßig überarbeiten und aktualisieren. Den aktuellen EBV finden Sie auf der Internetseite der KBV sowie hier als App.

Der EBV ist also die verbindliche Grundlage, nach der Vertragsärzte ihre Leistungen abrechnen. Doch wie viel Umsatz darf ein niedergelassener Arzt insgesamt machen? Das gesamte zur Verfügung stehende Budget setzt sich aus mehreren Bestandteilen zusammen. Etwa 70 % unterliegen der Mengensteuerung und werden aus der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung finanziert. Dieses Budget markiert die Obergrenze an Leistungen, die ein Vertragsarzt abrechnen darf. Werden darüber hinaus Leistungen angeboten, werden diese nur noch mit gestaffelten Preisen vergütet. Eine Ausnahme sind hierbei Regionen mit einer medizinischen Unterversorgung. Die restlichen 30 % der abgerechneten Leistungen einer Arztpraxis sind extrabudgetäre Leistungen, die zum vollen Preis der Euro-Gebührenordnung abgerechnet werden.



Das Budget für die Arztpraxis: Morbiditätsbedingte Gesamtvergütung (MGV)

Hinter dem Begriff der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (kurz MGV) verbirgt sich ein kompliziertes Verfahren, nach dem das Geldvolumen, das die Krankenkassen pro Quartal an die KVen zahlen, an die einzelnen Vertragsärzte verteilt wird. Das ganze System der MGV ist nötig, da die Menge bestimmter ärztlicher Leistungen begrenzt sein soll, um eine übermäßige, medizinisch nicht zu begründende Mengenausweitung zu verhindern.

Im Wesentlichen besteht die MGV aus drei Schritten: Im ersten Schritt zahlen die Krankenkassen die Gesamtvergütung an die KVen zur Vergütung aller in der Region niedergelassenen Ärzte. Diese Gesamtvergütung orientiert sich an der prognostizierten Morbidität aller Versicherten im Gebiet der jeweiligen KV. Hierfür werden Merkmale wie Alter, Geschlecht und die Leistungen des Vorjahres herangezogen. Von der so errechneten Gesamtvergütung werden im zweiten Schritt die Ausgaben für Psychotherapie, Laborleistungen sowie den organisierten Notfalldienst abgezogen. Der Rest des Budgets wird in einen hausärztlichen “Topf” und einen fachärztlichen “Topf” verteilt. Hierbei bekommen die Hausärzte etwa ein Drittel und die Fachärzte zwei Drittel zugeteilt. Im dritten Schritt verteilen die KVen die Budgets nach bestimmten Verteilungsschlüsseln an ihre Vertragsärzte. Die genaue Verteilung ist im Honorarverteilungsmaßstab (HVM) geregelt.

Freie Leistungen:

Freie Leistungen werden zwar aus der MGV vergütet, können jedoch ohne Mengenbegrenzung zu Preisen der Euro-Gebührenordnung abgerechnet werden. Hierzu zählen beispielsweise Leistungen im organisierten ärztlichen Bereitschaftsdienst, Kostenpauschalen sowie, je nach KV, auch dringende Hausbesuche.

Budgetierte Leistungen:

Die Budgetierung ärztlicher Leistungen erfolgt unterschiedlich, je nach KV. In 12 der 17 KV-Bezirke wird für jede Praxis das sogenannte Regelleistungsvolumen (RLV) errechnet. Hierbei handelt es sich um ein Honorarsystem, bei dem der Arzt abhängig von seinem Patientenstamm zu Beginn jeden Quartals ein Honorarbudget von seiner KV zugewiesen bekommt. In Hamburg, Rheinland-Pfalz, Schleswig-Holstein, Thüringen sowie im Saarland erfolgt die Honorarverteilung über Individualbudgets. Die innerhalb dieses RLVs erbrachten Leistungen werden in voller Höhe zu Preisen der Euro-Gebührenordnung vergütet. Werden darüber hinaus weitere Leistungen erbracht, dann werden diese nur noch gestaffelt vergütet. Die genaue Staffelung ist im Honorarverteilungsmaßstab (HVM) geregelt. Diese gestaffelte Vergütung erfolgt nicht in Regionen mit einer medizinischen Unterversorgung.


Qualitätsgebundene Zusatzvolumina:

Zusätzlich zum RLV wird jedem Arzt ein Qualitätsgebundenes Zusatzvolumen (QZV) zugewiesen. Dieses orientiert sich an den spezifischen Qualifikationen und Spezialisierungen einer Arztpraxis. Leistungen, für die ein QZV zur Verfügung gestellt wird, können sein:

Sonographie

Teilradiologie

Psychosomatische Grundversorgung

Das Regelleistungsvolumen RLV sowie das Qualitätsgebundene Zusatzvolumen QZV bilden zusammen die Honorarobergrenze. Somit können die beiden Budgets miteinander verrechnet werden.

Jungarztregelung:

Die sogenannte Jungarztregelung räumt Existenzgründern Vorteile bei der Budgetierung ihrer Praxis-Neugründung oder Praxis-Übernahme ein. Die genaue Ausgestaltung bezüglich des Zeitraums, in dem die Jungarztregelung greift, ist jedoch je nach KV-Region unterschiedlich. Durchschnittlich beträgt sie drei Jahre. Wird eine bestehende Praxis übernommen, dann übernimmt der sich niederlassende Arzt in der Regel auch das Budget seines Vorgängers – allerdings nur, wenn dieses über dem Durchschnittsvolumen der jeweiligen Fachgruppe in der entsprechenden KV-Region lag. Lag das Praxis-Budget des Vorgängers unterhalb des Durchschnitts, dann kann der Jungarzt sein Budget in den meisten KVen sofort auf den Durchschnitt seiner Fachgruppe erhöhen, ohne ein Jahr zu warten. Bei Praxis-Neugründungen dient der Fachgruppendurchschnitt als Berechnungsgrundlage. Diese Regelungen gelten auch bei der Gründung und beim Einstieg in eine bestehende Berufsausübungsgemeinschaft (BAG). Hier unterliegt der Altpartner den normalen Regelungen der Budgetierung und der Jungpartner wird nach der Jungarztregelung behandelt. Vor der Praxis-Übernahme muss die Praxis erst einmal bewertet werden. Hier finden Sie Informationen rund um die Praxiswert-Ermittlung sowie das modifizierte Ertragswertverfahren.



Einzelleistungsvergütung: Extrabudgetäre Leistungen

Leistungen, die als besonders förderungswürdig gelten, werden als extrabudgetäre Leistungen bezeichnet. Diese Leistungen sind für Vertragsärzte besonders interessant, da sie nicht der Mengensteuerung unterliegen und vollständig zu den Preisen der Euro-Gebührenordnung vergütet werden.

Extrabudgetär vergütete Einzelleistungen

Einzelleistungen
Prävention
Impfungen
Disease Management Programme
Hausbesuche (je nach KV)
Ambulante spezialfachärztliche Versorgung (ASV) nach § 116b SGB V
Ambulantes Operieren und stationsersetzende Eingriffe im Krankenhaus nach § 115b SGB V
PFG-Zuschlag (Pauschale für die Fachärztliche Grundversorgung)
Selektivverträge:

Hausärztliche Versorgungsverträge nach § 73b SGB V
Besondere Versorgung nach § 140a SGB V
Strukturierte Behandlungsprogramme nach §§ 137f-g SGB V
Regional vereinbarte Leistungen

Laut apoBank schöpfen die wenigsten Praxen das Potential der Einzelleistungsvergütung voll aus. Besonders viel Luft nach oben gebe es im Bereich der Prävention (EBM 01732 Check-Up; 01731 Männer-Krebsvorsorge; 01745 und 01746 Hautkrebs-Screening). Deshalb sollte bei der Übernahme einer Praxis immer darauf geachtet werden, in welchem Umfang extrabudgetäre Leistungen bereits erbracht werden. Experten gehen von Umsatzpotentialen von bis zu 30.000 Euro aus.



Abrechnung von Privatpatienten nach GOÄ

Privatärztliche Leistungen außerhalb der vertragsärztlichen Versorgung werden nach der Gebührenordnung für Ärzte (kurz GOÄ) abgerechnet. Diese Leistungen unterliegen weder einer Mengenbeschränkung noch dem Wirtschaftlichkeitsgebot, da sie direkt mit dem Patienten abgerechnet werden. Dies betrifft nicht nur Privatpatienten. Auch gesetzlich versicherte Patienten können im Rahmen der individuellen Gesundheitsleistungen (kurz IGeL) oder bei bei Inanspruchnahme eines Kostenerstattungsverfahrens eine Rechnung nach GOÄ ausgestellt bekommen. Für Ärzte ist die Abrechnung nicht weniger kompliziert als nach den Maßgaben des EBM. Hier den Überblick zu behalten ist nicht immer leicht. Auf dieser Seite finden Sie die aktuellen GOÄ Ziffern.

Auch in der GOÄ sind den einzelnen Leistungen wie im EBM Gebührensätze zugeordnet. Diese sind bei einer Privatabrechnung jedoch für den Arzt nicht bindend. So dürfen Leistungen auf das 2,3-fache des GOÄ-Satzes gesteigert werden, ohne dass der Patient vorher zustimmen muss. Bei technischen Leistungen ist dieser Hebesatz auf das 1,7-fache gedeckelt.


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Arztpraxis Abrechnung

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