Einführung

Begriffsbestimmung: Notfallmedizin, Rettungsmedizin und Rettungsdienst

• Notfallmedizin
  • Definition: Die Notfallmedizin befasst sich mit der akuten Versorgung von Patienten, die aufgrund einer plötzlichen Erkrankung oder eines Unfalls unmittelbar medizinische Hilfe benötigen. Dies umfasst sowohl diagnostische als auch therapeutische Maßnahmen.
  • Anwendungsbereiche: Die Notfallmedizin findet überwiegend in Krankenhäusern statt, insbesondere in Notaufnahmen und Intensivstationen. Sie deckt eine Vielzahl von medizinischen Notfällen ab, von Herzinfarkten bis zu akuten Verletzungen.
• Rettungsmedizin (präklinische Notfallmedizin)
  • Definition: Die Rettungsmedizin konzentriert sich auf die Erstversorgung von Patienten außerhalb des Krankenhauses. Sie ist darauf ausgerichtet, lebensrettende Maßnahmen so schnell wie möglich einzuleiten und die Patienten für den Transport ins Krankenhaus zu stabilisieren.
  • Anwendungsbereiche: Die Rettungsmedizin kommt vornehmlich bei Unfällen, Katastrophen oder anderen Situationen zum Einsatz, in denen eine schnelle medizinische Intervention erforderlich ist.
• Rettungsdienst
  • Definition: Der Rettungsdienst ist die organisatorische Einheit, die für die Durchführung rettungsmedizinischer Maßnahmen zuständig ist. Er stellt die Infrastruktur und das Personal für den Transport und die Erstversorgung von Patienten bereit.
  • Anwendungsbereiche: Der Rettungsdienst ist in verschiedenen Szenarien aktiv, darunter z. B. Verkehrsunfälle, Naturkatastrophen und Großveranstaltungen.

Bedeutung des Ultraschalls in der Notfallmedizin und Rettungsmedizin

Die Vorteile von Ultraschall auf einem Blick:

• Schnelle Diagnostik in Echtzeit
  • In Notfallsituationen zählt jede Sekunde. Ultraschall ermöglicht eine sofortige bildliche Darstellung von Organen und Strukturen, was für eine schnelle Diagnose und Behandlungsentscheidung entscheidend ist.
• Nicht-invasiv und sicher
  • Im Gegensatz zu anderen bildgebenden Verfahren wie der Computertomographie (CT) oder Magnetresonanztomographie (MRT) ist Ultraschall ungefährlich, nicht-invasiv und strahlenfrei. Das macht es besonders geeignet für Patienten aller Altersgruppen, einschließlich Schwangeren und Kindern.
• Mobilität und Flexibilität
  • Ultraschallgeräte sind in verschiedenen Größen und Formen erhältlich, von High-End-Geräten in Krankenhäusern bis hin zu tragbaren Einheiten im Rettungsdienst. Diese Mobilität ermöglicht es, Diagnosen direkt am Unfallort oder während des Transports durchzuführen.
• Breites Anwendungsspektrum
  • Ultraschall kann für eine Vielzahl von medizinischen Zuständen verwendet werden, von abdominellen und kardiovaskulären Notfällen bis hin zur Beurteilung von Traumata und Frakturen. Es ist auch nützlich für die Führung bei invasiven Verfahren wie der Punktion von Flüssigkeitsansammlungen.
• Kosteneffizienz
  • Im Vergleich zu anderen bildgebenden Verfahren ist Ultraschall relativ kostengünstig. Dies ist besonders wichtig in Notfallsituationen, wo eine schnelle Diagnose erforderlich ist, aber die Kosten ein Faktor sein können, insbesondere in ressourcenbeschränkten Regionen.
• Verbesserung der Patientenversorgung
  • Die Fähigkeit, schnelle und genaue Diagnosen zu stellen, verbessert nicht nur die Behandlungsentscheidungen, sondern auch das Patientenerlebnis. Ein schneller Diagnoseprozess reduziert die Wartezeit und den Stress für den Patienten und seine Angehörigen.

Ultraschall in der Notfallmedizin

Anwendungsgebiete

• Abdominale Notfälle
  • Der Bauch-Ultraschall ist ein unverzichtbares Werkzeug bei der Diagnose von abdominalen Notfällen wie akuter Blinddarmentzündung (Appendizitis), Gallenblasenentzündung (Cholezystitis) und Nierensteinen (Nephrolithiasis). Es ermöglicht eine schnelle und genaue Beurteilung des Bauchraums, was für die weitere Behandlungsplanung entscheidend ist.
• Kardiovaskuläre Notfälle
  • In kardiovaskulären Notfällen wie Herzinfarkt oder Lungenembolie kann Ultraschall lebensrettend sein. Durch die Echokardiographie können Herzfunktion und -struktur in Echtzeit beurteilt werden, was eine sofortige Intervention ermöglicht.
• Trauma-Diagnostik

Ultraschall ist auch bei der Beurteilung von Traumapatienten äußerst nützlich. Es wird oft als Teil des FAST-Protokolls (Focused Assessment with Sonography for Trauma) verwendet, um freie Flüssigkeit und andere Anomalien im Bauchraum schnell zu identifizieren.

Ultraschall im Rettungsdienst

Einsatzszenarien

• Unfallorte
  • Die Anwendung von Ultraschall direkt am Unfallort hat sich als äußerst nützlich erwiesen. Es ermöglicht eine rasche Beurteilung von inneren Verletzungen, was für die Triage und die Entscheidung über den Transportweg (Luftrettung vs. Bodentransport) entscheidend sein kann.
• Notfalltransport
  • Auch während des Transports zum Krankenhaus ist Ultraschall ein unverzichtbares Instrument. Es ermöglicht die fortlaufende Überwachung des Patienten und kann dazu beitragen, den Behandlungsplan in Echtzeit anzupassen, falls sich der Zustand des Patienten ändert.

Notfallsonographie: Ausbildung und Qualifikation des Personals

Die Notfallsonographie, auch als Notfallultraschall bezeichnet, ist die Anwendung von Ultraschalltechniken in der Notfallmedizin und im Rettungsdienst. Sie dient der schnellen Diagnose und Beurteilung von Patienten mit akuten Beschwerden oder Verletzungen. Im Gegensatz zur routinemäßigen Ultraschalluntersuchung, die oft in einer kontrollierten klinischen Umgebung durchgeführt wird, findet die Notfallsonographie häufig unter Zeitdruck und in weniger vorhersehbaren Situationen statt, beispielsweise direkt am Unfallort, im Rettungswagen oder in der Notaufnahme. 

Grundlegende Voraussetzungen zur Durchführung von Ultraschalluntersuchungen in der Notfallmedizin und Rettungsmedizin sind:

• Studium der Humanmedizin: Das Medizinstudium ist die Grundvoraussetzung, um in diesem Berufsfeld tätig zu werden. Das Studium dauert in der Regel sechs Jahre (Regelstudienzeit 12 Semester und 3 Monate) und wird mit dem Staatsexamen abgeschlossen.
• Approbation: Nach erfolgreichem Abschluss des Studiums und eines praktischen Jahres (PJ) erhalten Mediziner die Approbation, die sie zur Berufsausübung berechtigt.

Daneben gibt es noch spezifische Weiterbildungen, die absolviert werden müssen, wie die Zusatz-Weiterbildung Notfallmedizin bzw. die Zusatz-Weiterbildung klinische Akut- und Notfallmedizin.

Notfallsonographie im Rettungsdienst

Bislang ist eine zertifizierte Schulung in Notfallsonographie nicht fest in den geltenden Weiterbildungsordnungen integriert. Zudem gibt es bisher nur wenig Erkenntnisse über das Ausbildungsniveau deutscher Notärzte in Bezug auf die Notfallsonographie, sowie über die Verfügbarkeit und den praktischen Einsatz von bildgebenden Verfahren im prähospitalen Bereich.

Aus diesem Grund widmet man sich in der prähospitalen Notfallmedizin nun wissenschaftlich dem Point-of-Care-Ultraschall (POCUS): Diese bundesweite Onlinebefragung unter Notärzten fand zwischen Februar und Mai 2022 statt. Insgesamt wurden 1079 Teilnahmen registriert, von denen 853 vollständige Fragebögen in die Auswertung einbezogen wurden. Eine kurze Zusammenfassung:

• Bewertung von POCUS: 71,9% der teilnehmenden Notärzte sehen POCUS als sinnvolle Ergänzung der prähospitalen Notfallmedizin.
• Ausbildungsstand: 43,8% der Teilnehmer haben eine standardisierte POCUS-Ausbildung. Ärzte mit einer solchen Ausbildung bewerten ihre eigenen Fähigkeiten im Umgang mit POCUS signifikant besser.
• Selbsteinschätzung der Fähigkeiten: Die regelmäßige Anwendung von Ultraschall verbessert die Selbsteinschätzung der POCUS-Fähigkeiten.
• Einflussfaktoren: Die Teilnahme an einer zertifizierten Ultraschallausbildung, die Anzahl der monatlichen Ultraschalluntersuchungen im klinischen Alltag und die Erfahrung als Notarzt haben einen signifikanten Einfluss auf die Selbsteinschätzung der POCUS-Fähigkeiten.

Die Studie legt nahe, dass eine standardisierte Ausbildung in POCUS und dessen regelmäßige Anwendung die Selbsteinschätzung der Fähigkeiten und möglicherweise die Qualität der prähospitalen Versorgung verbessern könnten.

Um Ultraschalluntersuchungen im Rettungsdienst durchführen zu dürfen, muss man Notarzt sein. Den Notarztschein erhält man, wenn man die Zusatz-Weiterbildung Notfallmedizin erfolgreich absolviert hat. Dazu müssen folgende Mindestanforderungen gemäß § 11 MWBO (Muster-Weiterbildungsordnung) erfüllt sein:

• 24 Monate Weiterbildung in einem Gebiet der unmittelbaren Patientenversorgung im stationären Bereich unter Befugnis an Weiterbildungsstätten
  • davon 6 Monate in der Intensivmedizin, in Anästhesiologie oder in einer interdisziplinären zentralen Notfallaufnahme
• und zusätzlich 80 Stunden Kurs-Weiterbildung gemäß § 4 Abs. 8 in allgemeiner und spezieller Notfallbehandlung
• und zusätzlich 50 Notarzteinsätze im öffentlichen Rettungsdienst (Notarzteinsatzfahrzeug oder Rettungshubschrauber) unter Anleitung eines verantwortlichen Notarztes
  • davon können bis zu 25 Einsätze im Rahmen eines standardisierten Simulationskurses erfolgen

Hinsichtlich POCUS gibt es ein Kompetenzgefälle zwischen Notärzten und Sanitätern. Zwar ist es noch ein weiter Weg ist, bis Rettungsfach­personal flächen­deckend entweder gemeinsam mit dem notärztlichen Personal oder selbstständig sonographische Diagnostik durchführen kann, es gibt aber bereits jetzt POCUS-Kurse für Rettungssanitäter und Notfallsanitäter.

Stationäre Akutversorgung

Im Krankenhaus sind Fachärzte verschiedener Disziplinen tätig, die in der stationären Akutversorgung geschult sind, darunter z. B. Internisten, Chirurgen und Anästhesisten. Einige dieser Fachärzte haben auch die Zusatz-Weiterbildung klinische Akut- und Notfallmedizin absolviert. Die Mindestanforderungen gemäß § 11 MWBO für die Zusatz-Weiterbildung Klinische Akut- und Notfallmedizin sind:

• Facharztanerkennung in einem Gebiet der unmittelbaren Patientenversorgung 
• und zusätzlich 24 Monate Klinische Akut- und Notfallmedizin in einer interdisziplinären Notfallaufnahme unter Befugnis an Weiterbildungsstätten 
• und zusätzlich 6 Monate Intensivmedizin, die auch während der Facharztweiterbildung abgeleistet werden können
• und zusätzlich 80 Stunden Kurs-Weiterbildung gemäß § 4 Abs. 8 in allgemeiner und spezieller Notfallbehandlung

Ein notfallmedizinisches Kernverfahren ist die Durchführung und Befunderstellung von Notfalldiagnostik, insbesondere EKG und Notfallsonographie von Abdomen, Thorax, Herz, Gefäße und Bewegungsapparat.

Notfallsonographie Kurs

Der Notfallsonographie-Kurs der DEGUM (Deutsche Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin) ist ein spezieller Ausbildungskurs, der sich auf die Anwendung von Ultraschall im Notfallmedizinischen Kontext konzentriert. Die DEGUM bezeichnet die Notfallsonographie als strukturiert durchgeführte, symptomorientierte Multi-Organ-Sonografie am Notfallpatienten. Die Kurse werden in der Regel von erfahrenen Ärzten und Sonographie-Experten durchgeführt und zielen darauf ab, Ärzte in der schnellen und effizienten Anwendung von Ultraschall in Notfallsituationen zu schulen.

Der Arbeitskreis Notfallsonografie ist daher mit einem breit aufgestellten Ausbildungskonzept ein wichtiger und fester Bestandteil der fachärztlichen Weiterbildung in allen akutmedizinischen Fachgebieten und bildet darüber hinaus die sonografische Grundlage für die Zusatzbezeichnung klinische Notfallmedizin.

Deutsche Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin

Die Inhalte des Kurses können variieren, decken jedoch im Allgemeinen wichtige Grundlagen und spezielle Techniken der Sonographie ab, die in Notfallsituationen besonders relevant sind. Dies kann die Beurteilung von Traumapatienten, die Identifikation von freier Flüssigkeit im Abdominalraum, die Beurteilung des Herzens in kritischen Zuständen und vieles mehr umfassen. Das Mehrstufenkonzept der DEGUM besteht aus 3 Stufen:

• Mit der Stufe I werden den Kollegen fundierte Basiskenntnisse in der Ultraschalldiagnostik im Kontext notfallmedizinischer Patientenversorgung bescheinigt.
• Mit der Stufe II wird eine Qualifikation zur Beantwortung komplexerer notfallsonographischer Fragestellungen und zur Ausbildung und Supervision im eigenen klinischen Umfeld erreicht.
• Die Kursleiterstufen Stufe II und Stufe III berechtigen darüber hinaus klinikunabhängig zur Durchführung DEGUM-zertifizierter Kurse, wobei den Kursleitern der Stufe III außerdem wissenschaftliches Arbeiten und die Weiterentwicklung der Notfallsonographie obliegt.

Erfolgreiche Absolventen des Kurses erhalten ein Zertifikat, das ihre Fähigkeiten in der Notfallsonographie bescheinigt. Dieses Zertifikat kann eine wichtige Ergänzung für Ärzte und medizinisches Personal sein, die im Rettungsdienst, in Notaufnahmen, auf Intensivstationen oder anderen kritischen Bereichen arbeiten. Das Zertifikat ist personenbezogen, hat eine Gültigkeitsdauer von 6 Jahren und setzt eine fortlaufende MItgliedschaft bei der DEGUM voraus.

Auswahl des richtigen Ultraschallgeräts

Laptop-Ultraschallgeräte	Handheld-Ultraschallgeräte
Eigenschaften und Funktionen
Größere Bildschirmgröße: Bietet eine bessere Visualisierung und Interpretation der Bilder.	Kompakt und leicht: Hohe Portabilität und einfache Handhabung.
Erweiterte Software-Features: Mehr Funktionen für komplexe diagnostische Anforderungen.	Schneller Betrieb: Ideal für schnelle diagnostische Einschätzungen unter Zeitdruck.
Anwendungsbereiche
Geeignet für Krankenhäuser und Ambulanzen.	Ideal für den Einsatz im Rettungsdienst, bei Hausbesuchen oder in Notfallsituationen.
Präferiert bei komplexeren Untersuchungen, die eine höhere Bildauflösung erfordern.	Geeignet für grundlegende diagnostische Anwendungen wie FAST-Scans (Focused Assessment with Sonography for Trauma).
Limitationen
Gewicht und Größe: Nicht so handlich wie Handheld-Geräte, schwieriger in dynamischen oder beengten Umgebungen zu nutzen.	Begrenzte Bildqualität: Nicht ideal für komplexe oder tiefgehende Untersuchungen.
Stromverbrauch: In der Regel höher als bei Handheld-Geräten, wodurch die Akkulaufzeit begrenzt sein kann.	Eingeschränkte Software-Features: Weniger Funktionalitäten im Vergleich zu Laptop-Ultraschallgeräten.

Für die stationäre Notaufnahme, bei der Mobilität nicht ganz so wichtig ist wie bei präklinischen Einsätzen ist, ist auch ein Ultraschallgerät auf einem Gerätewagen ein Möglichkeit. Hier kommen z. B. die tragbaren Ultraschallgeräte von Sonoscape oder das Sonosite PX, welche allesamt sowohl auf einem Gerätewagen montiert als auch separat getragen werden können, oder die Venue-Gerätereihe von GE Healthcare in Frage.

Kriterien

Bei der Auswahl eines Ultraschallgeräts für den Einsatz in der Notfall- und Rettungsmedizin sollten mehrere Faktoren berücksichtigt werden:

• Bildqualität: Ein Gerät mit hoher Auflösung ist entscheidend für präzise Diagnosen.
• Bedienbarkeit: Die Benutzeroberfläche sollte intuitiv und leicht zu navigieren sein, insbesondere in stressigen Situationen.
• Akku-Laufzeit: Ein langlebiger Akku ist für den Außeneinsatz unerlässlich.
• Verbindungsart: Je nach Modell, können Handheld-Ultraschallgeräte kabellos oder kabelgebunden sein. Kabellose Modelle bieten entsprechend mehr Flexibilität.
• Robustheit: Das Gerät sollte widerstandsfähig gegenüber physischen Einflüssen wie Stößen oder Witterungsbedingungen sein.
  • Achten Sie auf Zertifikate wie z. B. MIL-STD-810G oder IP-Schutzart 67

Empfehlungen

• Geräte mit Mehrfrequenz-Sonden sind vielseitiger einsetzbar und ermöglichen eine breitere Diagnostik.
• Ein schneller Boot-Vorgang des Geräts spart wertvolle Zeit im Notfalleinsatz.
• Für den mobilen Einsatz sind kompakte, leichtgewichtige Geräte zu bevorzugen.

Rechtliche und ethische Aspekte

§ 630 BGB und seine Unterabschnitte spielen eine entscheidende Rolle in der Notfallmedizin und Rettungsmedizin in Deutschland. Sie legen die rechtlichen Rahmenbedingungen für das Verhältnis zwischen medizinischem Personal und Patienten fest. In Notfallsituationen, wo schnelle und effektive medizinische Entscheidungen getroffen werden müssen, bieten diese Vorschriften sowohl für Behandelnde als auch für Patienten eine wichtige Orientierung. 

• Einwilligung (§ 630d)
  • Vor einer medizinischen Maßnahme muss der Behandelnde die Einwilligung des Patienten einholen.
  • Bei einwilligungsunfähigen Patienten muss ein Berechtigter einwilligen.
  • Unaufschiebbare Maßnahmen dürfen ohne Einwilligung durchgeführt werden, wenn sie dem mutmaßlichen Willen des Patienten entsprechen.
• Aufklärungspflicht (§ 630c, § 630e)
  • Der Behandelnde muss den Patienten über Diagnose, Therapie und Risiken in verständlicher Weise aufklären.
  • Die Aufklärung muss rechtzeitig erfolgen, damit der Patient eine wohlüberlegte Entscheidung treffen kann.
  • In Notfallsituationen kann die Aufklärung entfallen, wenn die Behandlung unaufschiebbar ist.
• Dokumentationspflicht und Aufbewahrungsfrist (§ 630f)
  • Der Behandelnde muss eine Patientenakte führen, die alle wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse enthält.
  • Die Patientenakte muss für zehn Jahre nach Abschluss der Behandlung aufbewahrt werden.
• Einsicht in die Patientenakte (§ 630g)
  • Dem Patienten muss auf Verlangen unverzüglich Einsicht in die vollständige Patientenakte gewährt werden.
  • Elektronische Abschriften der Patientenakte können ebenfalls verlangt werden.
• Behandlungsvertrag und Standards (§ 630a, § 630b)
  • Der Behandelnde ist zur Leistung der versprochenen Behandlung verpflichtet, der Patient zur Gewährung der vereinbarten Vergütung.
  • Die Behandlung muss nach allgemein anerkannten fachlichen Standards erfolgen.

Ähnliches steht auch in der (Muster-) Berufsordnung für Ärzte, welche die Grundlagen für die ärztliche Ethik und Praxis in Deutschland festlegt. Zusätzlich muss die ärztliche Schweigepflicht (auch gegenüber der Polizei) gemäß § 9 MBO-Ä und § 203 StGB gewahrt werden.

Datenschutz und Patientenrechte

Der Datenschutz ist in der Notfall- und Rettungsmedizin von höchster Bedeutung. Medizinische Daten sind besonders sensibel und unterliegen strengen Datenschutzbestimmungen, wie sie etwa in der Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO) und im Bundesdatenschutzgesetz (BDSG) festgelegt sind. Die Einhaltung dieser Vorschriften ist nicht nur rechtlich, sondern auch ethisch geboten.

Haftungsfragen

In der Notfall- und Rettungsmedizin können Fehler gravierende Folgen haben. Ärzte und medizinisches Personal können sowohl zivilrechtlich als auch strafrechtlich haftbar gemacht werden, wenn sie gegen ihre Sorgfaltspflichten verstoßen. 

Dieses Urteil des Bundesgerichtshofs (Aktenzeichen III ZR 217/01) ändert die bisherige Rechtslage bezüglich der Haftung von Notärzten. Während Notärzte bisher bei Behandlungsfehlern im Rahmen eines Rettungsdiensteinsatzes persönlich hafteten, wird bei Tätigkeit für einen öffentlich-rechtlichen Rettungsdienstträger die Haftung nun auf die öffentliche Hand übertragen. Der Einsatz gilt in diesem Fall als hoheitliche Aufgabe.

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Zusätzliche Quellen:

• Muster-Weiterbildungsordnung 2018 der Bundesärztekammer