Regressversicherung für Ärzte: Angebote vergleichen

Die Regressversicherung für Ärzte bietet einen wichtigen Schutz vor finanziellen Belastungen, die durch Rückforderungen von Krankenkassen oder anderen Kostenträgern entstehen können. Insbesondere im Bereich der Verordnung von Medikamenten und Heilmitteln sind niedergelassene Ärzte einem hohen Haftungsrisiko ausgesetzt. Werden Verordnungen im Nachhinein als unwirtschaftlich eingestuft, drohen Regressforderungen, die oft erhebliche Beträge umfassen. Eine Regressversicherung schützt in solchen Fällen nicht nur vor finanziellen Einbußen, sondern ermöglicht es Ärzten, sich auf ihre medizinische Tätigkeit zu konzentrieren, ohne Angst vor existenzbedrohenden Forderungen haben zu müssen.

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Was ist eine Regressversicherung?

Eine Regressversicherung ist eine spezielle Versicherungsform, die dazu dient, Ärzte oder Arztpraxen vor finanziellen Forderungen zu schützen, die durch sogenannte Regressansprüche entstehen können.

Regressansprüche treten auf, wenn ein Dritter (z. B. eine Organisation, Institution oder eine Versicherung) von der versicherten Person eine Rückerstattung für bereits erbrachte Leistungen oder Schäden verlangt. Solche Ansprüche können beispielsweise aus Fehlverhalten, Vertragsverletzungen oder Regelverstößen resultieren.

Welche Risiken deckt die Regressversicherung ab?

• Rückforderungen der Kassenärztlichen Vereinigung (KV): Die Kassenärztlichen Vereinigungen überprüfen regelmäßig die Abrechnungen von Ärzten und fordern bei Verstößen gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot oder Abrechnungsfehlern die entstandenen Kosten zurück.
  • Falsche Verordnungen von Medikamenten oder Heilmitteln:
    • Verordnung von nicht zulässigen oder unwirtschaftlichen Medikamenten.
    • Überschreitung von Richtgrößen bei Arzneimittelverordnungen.
  • Fehlerhafte Abrechnungen:
    • Leistungen, die nicht korrekt dokumentiert wurden.
    • Unzulässige Abrechnungen von Behandlungsleistungen.
• Wirtschaftlichkeitsprüfung: Die KV führt Prüfungen durch, um die Wirtschaftlichkeit der ärztlichen Tätigkeit zu überprüfen. Wird festgestellt, dass ein Arzt unwirtschaftlich handelt, können erhebliche Rückforderungen entstehen.
  • Überversorgung: Verordnung von Leistungen, die medizinisch nicht notwendig waren.
  • Unterversorgung: Nicht rechtzeitige oder fehlende Verordnungen, die zu Komplikationen führen.
• Fehler in der Dokumentation: Unzureichende oder fehlerhafte Dokumentation von Behandlungen kann dazu führen, dass Leistungen von der KV nicht anerkannt werden.
  • Nicht nachvollziehbare oder unvollständige Behandlungsunterlagen.
  • Fehler bei der Codierung von Diagnosen (z. B. ICD-10, OPS).
• Rückforderungen durch andere Institutionen: Neben der KV können auch andere Organisationen oder Versicherungen Regressansprüche stellen. Beispiele:
  • Private Krankenversicherungen: Rückforderung von Leistungen bei nicht gedeckten oder fehlerhaft abgerechneten Behandlungen.
  • Arbeitgeber oder Träger einer privaten Rentenversicherung: Regress bei falscher Bescheinigung von Arbeitsunfähigkeit oder Rentenansprüchen.
• Prozess- und Verfahrenskosten: Die Regressversicherung übernimmt auch die Kosten für Rechtsstreitigkeiten, die aus solchen Forderungen entstehen, einschließlich:
  • Anwaltskosten.
  • Gerichtskosten.
  • Gutachterkosten zur Abwehr unberechtigter Ansprüche.

Was wird typischerweise nicht abgedeckt? Die Regressversicherung hat jedoch Ausschlüsse, die beachtet werden sollten:

• Vorsätzliche Fehler: Bewusste Verstöße oder Betrug.
• Fachliche Behandlungsfehler: Diese werden durch die Berufshaftpflichtversicherung gedeckt.
• Verstöße außerhalb des versicherten Tätigkeitsbereichs.

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Welche gesetzlichen Grundlagen spielen eine Rolle?

Die gesetzlichen Grundlagen für Regressforderungen und die damit verbundene Notwendigkeit einer Regressversicherung sind im deutschen Gesundheitswesen klar geregelt. Diese Regelungen betreffen insbesondere Ärzte mit Kassenzulassung und legen fest, unter welchen Bedingungen Rückforderungen durch Institutionen wie die KV entstehen können. Im Folgenden werden die wichtigsten rechtlichen Rahmenbedingungen erläutert:

• Sozialgesetzbuch (SGB V) – Wirtschaftlichkeitsgebot
  • Das SGB V regelt die gesetzlichen Vorgaben für die medizinische Versorgung in Deutschland. Besonders relevant für Ärzte ist das Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 12 SGB V). Es verpflichtet Ärzte dazu:
    • Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich zu erbringen.
    • Unnötige oder unwirtschaftliche Behandlungen und Verordnungen zu vermeiden.
  • Verstoßen Ärzte gegen dieses Gebot, können die Kassenärztlichen Vereinigungen im Rahmen von Wirtschaftlichkeitsprüfungen Regressforderungen stellen.
• Abrechnungsprüfungen nach § 106d SGB V
  • Nach § 106d SGB V sind die Kassenärztlichen Vereinigungen verpflichtet, die Abrechnungen von Ärzten zu überprüfen (Plausibilitätsprüfung). Hierbei wird kontrolliert, ob:
    • Leistungen korrekt abgerechnet wurden.
    • Dokumentationspflichten eingehalten wurden.
    • Heil- und Arzneimittelverordnungen den Richtgrößen entsprechen.
  • Unregelmäßigkeiten oder Verstöße können zu Honorarrückforderungen oder Regressforderungen führen.
  • Zudem schließen die Kassenärztlichen Vereinigungen mit den Krankenkassen spezifische Prüfvereinbarungen ab, die die Details der Wirtschaftlichkeitsprüfung regeln (Sanktionen und Rückforderungsverfahren bei festgestellten Verstößen, Richtgrößenprüfung usw.).
• Arzneimittelrichtlinien und Heilmittelrichtlinien
  • Die Verordnung von Arznei- und Heilmitteln unterliegt strengen Regelungen, die durch die Arzneimittelrichtlinie (AM-RL) und die Heilmittelrichtlinie (HM-RL) des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) festgelegt werden. Ärzte müssen sicherstellen, dass:
    • Verordnungen medizinisch notwendig und dem aktuellen Stand der Wissenschaft entsprechen.
    • Budgetvorgaben und Wirtschaftlichkeitsanforderungen eingehalten werden.
  • Verstöße gegen diese Richtlinien können zu Regressforderungen führen, z. B. wenn unwirtschaftliche Medikamente oder nicht zulässige Heilmittel verordnet werden.
• Berufsrechtliche Pflichten und Haftung nach dem BGB
  • § 276 BGB – Verantwortlichkeit des Schuldners: Dieser Paragraph definiert, dass der Schuldner (hier der Arzt) Vorsatz und Fahrlässigkeit zu vertreten hat. Bei vorsätzlichem oder grob fahrlässigem Verhalten können somit Schadensersatzansprüche entstehen.
  • § 280 BGB – Schadensersatz wegen Pflichtverletzung: Wenn eine Pflicht aus dem Behandlungsvertrag verletzt wird (z. B. Dokumentationspflicht), kann der Patient einen Schadensersatzanspruch geltend machen.
  • § 630a BGB – Vertragstypische Pflichten beim Behandlungsvertrag: Hier wird festgelegt, dass der Arzt verpflichtet ist, die Behandlung nach den allgemein anerkannten fachlichen Standards durchzuführen.
  • § 630c BGB – Mitwirkung der Vertragsparteien, Informationspflichten: Dieser Paragraph regelt die Verpflichtung des Arztes zur ordnungsgemäßen Aufklärung und Dokumentation.
  • § 823 BGB – Schadensersatzpflicht: Dieser Paragraph kommt bei deliktischer Haftung in Betracht, z. B. bei grober Fahrlässigkeit oder vorsätzlichen Verstößen.
  • § 831 BGB – Haftung für Verrichtungsgehilfen: Wenn der Arzt oder die Praxis andere Personen (z. B. Mitarbeiter) mit Aufgaben betraut, kann er unter bestimmten Umständen auch für deren Fehler haften.
• Vertragsarztrechts
  • Das Vertragsarztrecht definiert die Rechte und Pflichten von Ärzten, die mit den gesetzlichen Krankenkassen zusammenarbeiten. Es legt fest, unter welchen Bedingungen Ärzte Leistungen erbringen und abrechnen dürfen. Verstöße gegen diese Vorgaben können ebenfalls zu Rückforderungen führen.

Welche Folgen können Regressforderungen für Ärzte haben?

Regressforderungen können für Ärzte schwerwiegende Konsequenzen haben, sowohl finanzieller als auch beruflicher und psychologischer Natur. Diese Forderungen entstehen in der Regel durch Prüfungen der KV oder anderer Institutionen und betreffen fehlerhafte Verordnungen, Abrechnungen oder Verstöße gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot. Die Folgen lassen sich in mehrere Kategorien unterteilen:

• Finanzielle Belastungen
  • Rückzahlung von Honoraren oder Verordnungskosten
    • Ärzte müssen die entstandenen Kosten für unwirtschaftliche oder fehlerhafte Verordnungen aus eigener Tasche zahlen.
    • Besonders hohe Rückforderungen können bei Verstößen gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot oder bei Überschreitung von Richtgrößen für Arznei- oder Heilmittelverordnungen entstehen.
  • Hohe Kosten bei fehlendem Versicherungsschutz
    • Ohne eine Regressversicherung können Ärzte schnell mit fünf- bis sechsstelligen Beträgen konfrontiert werden.
    • Neben den eigentlichen Regressforderungen können auch Anwalts- und Verfahrenskosten hinzukommen.
  • Langfristige finanzielle Risiken
    • Wiederholte Verstöße können die finanzielle Belastung über Jahre hinweg erhöhen, da zukünftige Prüfungen genauer erfolgen.
    • Eine wirtschaftliche Schieflage der Praxis ist möglich, wenn hohe Forderungen nicht gedeckt werden können.
• Berufliche Konsequenzen
  • Wirtschaftlichkeitsprüfungen und Überwachung
    • Nach einer Regressforderung werden betroffene Ärzte häufig strenger kontrolliert.
    • Wiederholte Verstöße können zu einer Einstufung als „auffälliger Arzt“ führen, was die Zusammenarbeit mit Krankenkassen oder der KV erschweren kann.
  • Einschränkung der ärztlichen Tätigkeit
    • In schweren Fällen kann es zu Sanktionen durch die Kassenärztliche Vereinigung kommen, z. B.: Einschränkung des Verordnungsrechts oder Entzug der Zulassung zur kassenärztlichen Versorgung.
  • Imageverlust
    • Regressforderungen können das Ansehen eines Arztes bei Kollegen, Patienten und Vertragspartnern schädigen.
    • Negative Einträge in beruflichen Registern oder Datenbanken der KV können die berufliche Entwicklung hemmen.
• Psychologische und emotionale Auswirkungen
  • Stress und Unsicherheit
    • Die Konfrontation mit einer Regressforderung verursacht häufig erheblichen Stress, insbesondere wenn die Forderungen überraschend oder sehr hoch sind.
    • Eine gesteigerte Unsicherheit im Umgang mit Verordnungen und Abrechnungen kann die Arbeitsqualität beeinträchtigen.
  • Angst vor weiteren Prüfungen
    • Ärzte, die bereits von einer Regressforderung betroffen waren, agieren häufig besonders vorsichtig, was die tägliche Arbeit belasten kann.
    • Die Sorge vor weiteren Prüfungen oder Regressforderungen kann zu einem erhöhten Druck führen.
• Auswirkungen auf die Praxisführung
  • Beeinträchtigung der Wirtschaftlichkeit der Praxis
    • Hohe Rückzahlungen und zusätzliche Kosten können die Liquidität der Praxis stark belasten.
    • Investitionen in Personal, Ausstattung oder Fortbildungen müssen möglicherweise zurückgestellt werden.
  • Veränderungen im Verordnungsverhalten
    • Ärzte könnten aus Angst vor Regressen notwendige Behandlungen oder Verordnungen vermeiden, was sich negativ auf die Patientenversorgung auswirken kann.
    • Es besteht die Gefahr einer Unterversorgung, um wirtschaftliche Vorgaben einzuhalten.

Wie wird die Deckungssumme festgelegt?

Die Deckungssumme ist der maximale Betrag, den eine Versicherung im Schadensfall übernimmt. Sie legt die finanzielle Obergrenze für die Erstattung durch die Versicherung fest und bestimmt, wie viel Schutz der Versicherte im Falle eines Anspruchs erhält. Beträge, die diese Summe übersteigen, muss der Versicherte selbst tragen.

Experten empfehlen eine Deckungssumme von mindestens 100.000 € (für ambulante und stationäre Tätigkeiten), um finanzielle Risiken aus größeren Regressforderungen abzusichern.

Wie läuft ein Regressverfahren ab?

Ein Regressverfahren wird eingeleitet, wenn die Kassenärztliche Vereinigung (KV) oder die Krankenkassen Auffälligkeiten in der Verordnungs- oder Abrechnungspraxis eines Arztes feststellen. Ziel des Verfahrens ist es, zu prüfen, ob die Wirtschaftlichkeit gemäß § 12 SGB V eingehalten wurde. Der Ablauf lässt sich in folgende Schritte gliedern:

1. Mitteilung durch die Prüfungsstelle
   1. Benachrichtigung: Die Prüfungsstelle der KV informiert den Arzt schriftlich darüber, dass ein Regress errechnet wurde, z. B. aufgrund von unwirtschaftlichen Verordnungen oder Überschreitungen der Richtgrößen.
   2. Praxisbesonderheiten: Der Arzt hat die Möglichkeit, innerhalb einer gesetzten Frist Stellung zu nehmen und Praxisbesonderheiten vorzubringen, die ein Mehr an Verordnungen rechtfertigen könnten. Praxisbesonderheiten können etwa besondere Patientengruppen, überdurchschnittlich komplexe Fälle oder spezifische regionale Faktoren sein.
2. Entscheidung der Prüfungsstelle
   1. Regressfestsetzung: Falls die Prüfungsstelle trotz der Stellungnahme des Arztes zu dem Schluss kommt, dass die Verordnungen unwirtschaftlich waren, wird der Regress festgesetzt.
   2. Mitteilung: Der Arzt wird über die Höhe und Begründung des Regresses informiert.
3. Widerspruch vor dem Beschwerdeausschuss
   1. Einspruch: Der Arzt kann gegen die Entscheidung der Prüfungsstelle Widerspruch einlegen und den Fall vor den Beschwerdeausschuss bringen.
   2. Erneute Stellungnahme: Der Arzt erhält hier nochmals die Gelegenheit, seine Argumente und Belege vorzulegen. Es ist entscheidend, an dieser Stelle alle relevanten Punkte vollständig und überzeugend darzulegen, da spätere rechtliche Schritte nur begrenzte Möglichkeiten bieten.
   3. Entscheidung: Der Beschwerdeausschuss überprüft den Fall und entscheidet, ob der Regress aufrechterhalten oder zurückgenommen wird.
4. Klage vor dem Sozialgericht
   1. Letzter Schritt: Bleibt es beim Regress, hat der Arzt die Möglichkeit, vor dem Sozialgericht Klage einzureichen.
   2. Prüfung der Rechtmäßigkeit: Das Sozialgericht prüft jedoch nur, ob das Verfahren korrekt und rechtmäßig durchgeführt wurde. Inhaltliche Aspekte wie die medizinische Notwendigkeit oder Wirtschaftlichkeit der Verordnungen werden in der Regel nicht mehr bewertet.
   3. Begrenzte Erfolgsaussichten: Da die gerichtliche Prüfung stark auf Verfahrensfragen beschränkt ist, ist es entscheidend, bereits vor dem Beschwerdeausschuss alle Argumente und Belege einzubringen.
5. Abschluss des Verfahrens
   1. Regresszahlung: Wird der Regress bestätigt, muss der Arzt die geforderte Summe an die KV oder Krankenkasse zahlen.
   2. Prüfungsintensität: Nach einem Regressfall können zukünftige Abrechnungen und Verordnungen strenger kontrolliert werden.

Tipps: Wie kann man ein Regressverfahren vermeiden?

Regressverfahren können für Ärzte erhebliche finanzielle und berufliche Konsequenzen haben. Daher ist es entscheidend, Verordnungen sorgfältig und unter Beachtung der geltenden Vorschriften zu erstellen. Im Folgenden finden Sie wichtige Tipps von der KVBW, wie Sie ein Regressverfahren vermeiden können, basierend auf den Regelungen der Arzneimittel-Richtlinie und weiteren Vorgaben.

• Verordnungsausschlüsse und Einschränkungen der Arzneimittel-Richtlinie (AM-RL) beachten
  • Die AM-RL regelt genau, welche Medikamente verordnet werden dürfen und welche Einschränkungen gelten:
    • Verordnungsausschlüsse nach Anlage III: Vermeiden Sie die Verordnung von Arzneimitteln, die in Anlage III der AM-RL ausgeschlossen oder eingeschränkt sind. Seit dem Verordnungsquartal 4/2017 werden diese „von Amts wegen“ geprüft.
    • Keine Lifestyle-Arzneimittel: Arzneimittel aus Anlage II (z. B. zur Steigerung der Lebensqualität) dürfen nicht auf Muster 16 verordnet werden.
    • Therapiehinweise beachten: Halten Sie sich an die Therapiehinweise der Anlage IV AM-RL, um Fehlverordnungen zu vermeiden.
    • Medizinprodukte mit arzneimittelähnlichem Charakter: Diese dürfen nur nach den Vorgaben in Anlage V AM-RL verordnet werden (z. B. Läusemittel, Laxantien, Inhalationslösungen).
• Wirtschaftlichkeitsgebot konsequent umsetzen
  • Das Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 12 SGB V) verpflichtet Ärzte, Kosten und Nutzen einer Verordnung abzuwägen:
    • Verschreibungsfreie Alternativen bevorzugen: Verordnen Sie keine verschreibungspflichtigen Medikamente, wenn eine wirtschaftliche, nicht-verschreibungspflichtige Alternative verfügbar ist.
    • OTC-Ausnahmeliste beachten: Bei verschreibungsfreien Medikamenten für Erwachsene gelten die Regelungen der Anlage I AM-RL (z. B. für besondere Indikationen).
    • Biosimilars bevorzugen: Verschreiben Sie möglichst preisgünstige Biosimilars anstelle von teureren Original-Biologicals.
• Off-Label-Use vermeiden
  • Verordnungen außerhalb der zugelassenen Indikationen (Off-Label-Use) sind kritisch und können Regressverfahren auslösen:
    • Keine Off-Label-Verordnungen: Vermeiden Sie Verordnungen im Off-Label-Use, außer sie sind durch die AM-RL (Anlage VI) oder das SGB V (§ 2 Absatz 1a) gedeckt.
  • Ausnahmen beachten:
    • Zulässiger Off-Label-Use liegt vor, wenn er in Anlage VI Teil A der AM-RL aufgeführt ist.
    • Bei lebensbedrohlichen Erkrankungen (§ 2 Absatz 1a SGB V) oder nach Genehmigung durch die Krankenkasse (Nachforderungsverzicht).
    • Wichtig: Fehlt die passende ICD-10-Diagnose zur Verordnung, kann der Verdacht auf Off-Label-Use entstehen.
• Verordnungen korrekt und sparsam ausstellen
  • Unwirtschaftliche Mengen vermeiden: Pro Arzneimittel sollten keine übermäßig großen oder nicht medizinisch notwendigen Mengen verordnet werden.
  • Rezepturen beachten: Die Voraussetzungen für Rezepturarzneimittel müssen gemäß den Vorgaben der AM-RL und des Verordnungsforums 31 erfüllt sein.
  • Impfstoffe: Wählen Sie den korrekten Bezugsweg für Impfstoffe, um Rückfragen und Sanktionen zu vermeiden.
• Spezielle Regelungen einhalten
  • Hormonale Kontrazeptiva: Diese dürfen nur bis zum 22. Geburtstag auf Kassenrezept verordnet werden.
  • Fiktiv zugelassene Arzneimittel: Diese dürfen nicht auf Muster 16 verordnet werden.
  • Frühe Nutzenbewertung: Berücksichtigen Sie die Ergebnisse der frühen Nutzenbewertung (§ 35a SGB V) für neue Wirkstoffe (Anlage XII AM-RL).

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